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不良事件分析：跌倒 内七—肖容 2017-04-25 不良事件情况 病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。 时间：2017年04月25号 03:05 不良事件经过及处置要点 患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03：05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约1.5cm。少量出血。 护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。 患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。 患者 护士 环 法 防范设施不完善 病室内无防滑扶手 巡视不到位 跌倒鱼骨图分析 健康宣教落实不到位 督导检查不到位 安全知识欠缺 宣教未落实到位 预防措施不到位 患者固执，不听从劝告 家庭原因 患者行动不便，身体虚弱 陪伴重视不够 护士对病情掌握不到位 分级护理落实不到位 风险管理培训落实不到位 生活照顾不到位 自理能力欠缺 科室意见 按要求上报不良事件。 再次对患者及家属进行安全方面健康教育。 再次交待绝对卧床休息，留伴。 严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。 一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。