2018年子宫肌瘤住院病历.doc

go 子宫肌瘤住院病历 　　姓名:xxx 性别:女 　　年龄:45岁 婚姻:已婚 　　民族:汉族 职业:职员 　　籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 　　入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 　　病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 　　主诉:月经量增多3年,尿频1年. 　　现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 　　既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 　　系统回顾: 　　头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 　　循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 　　循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 　　消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 　　泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 　　内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 　　肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 　　神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 　　精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 　　个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 　　月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环. 家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史. 　　体格检查 　　一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 　　发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作. 　　皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大. 　　头部器官: 　　头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛. 　　眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在. 　　耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛. 　　鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛. 　　口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物. 　　颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大. 　　胸部: 　　胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 　　肺脏: 　　视诊:两侧呼吸运动对称. 　　触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称. 　　叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右). 　　听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称. 　　心脏: 　　视诊:心前区无隆起或凹陷. 　　触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感. 　　叩诊: 心浊音界如下 　　右(cm) 肋间 左(cm) 　　2 II 2 　　3 III 3.5 　　3 IV 5 　　V 8 　　左锁骨