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门诊病历书写规范 目 录 1 2 3 4 病历书写基本要求 门诊病历书写内容及要求 门诊病历书写的基木格式 病历、病历书写的概念 病历的概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 LOGO 第一章 病历书写基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3、 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 2）进修