特殊形式穿支皮瓣临床应用.ppt

特殊形式穿支皮瓣的临床应用教程 福建省中医药大学附属晋江中医院创伤显微骨科 王道明 穿支皮瓣的定义 穿支皮瓣是指仅以管径细小的皮肤穿支血管 ( 穿过深筋膜后口径仍0.5 mm) 供血的皮 瓣，属轴型血管的皮瓣范畴 鲁世荣，赵玲辉，王广宏，等． 手及前臂皮神经营养血管蒂皮瓣的应用解剖［J］． 中华手外科杂志，2002， 18( 4) : 251-253  穿支皮瓣的优点 1、对供区的伤害大大减小 2、在皮瓣设计时对组织量的需求更加具有随意性，术后美观，且利于受区的功能活动 3、较薄的皮瓣减少了二次手术 穿支皮瓣的缺点 1、主要是穿支血管的不稳定性及不恒定性 2、术中穿支血管易受到损伤，对外科医师提出了更高的技术要求，皮瓣的制作需时更长。 穿支皮瓣的命名 Geddes 等在2003 年提出的命名方法，即取该穿支皮瓣的源动脉英文首字母，后加P( perforator) 标明为穿支动脉，其后注明来源肌肉名称，如LFCAP-vl 为来源于股外侧肌的旋股外侧动脉穿支皮瓣，LFCA( lateral femoral circumflexartery) 即为穿支动脉、vl( vastus lateralis) 为来源肌肉名称。有时同一源动脉可能发出多个穿支血管，此时需要在来源肌肉英文缩写前加上数字指明第几穿支，如LFCAP-2vl 代表第2 旋股外侧动脉穿支皮瓣。该命名方法明确了穿支皮瓣的供区、来源肌肉、供血动脉 Koshima J，Soeda S． Inferior epigastric artery skin flap without rectusabdominis muscle［J］． Bri J Plast Surg，1989， 42( 6) : 645-648． 穿支皮瓣的工作目标 穿支皮瓣的优点是不带有肌肉、深筋膜等，而现在临床上运用的穿支皮瓣也往往不带有神经，那么对于受区神经缺损的患者，其术后的受区感觉将变得迟钝甚至完全丧失，给患者的生活和工作带来很大的影响。所以寻找一个既有血供又有一定感觉功能的穿支皮瓣是今后外科工作者的目标 衍化与发展 血流桥接穿支皮瓣、 显微削薄穿支皮瓣、 联体穿支皮瓣、 分叶穿支皮瓣、 嵌合穿支皮瓣 一、血流桥接穿支皮瓣 定义 血流桥接穿支皮瓣是指利用穿支皮瓣源血管(一级源血管，非主干血管)的近端受区主干血管近端吻合、其远端与受区主干血管远端吻合、在重建穿支皮瓣血液循环的同时避免牺牲或(重建)受区主干血管的一种特殊穿支皮瓣。 适应证 1、适合各种创面、特别是四肢皮肤软组织缺损同时合并主干血管缺损创央的修复与重建。 2、亦可用于组合移植，即利用期一级源血管远端来重建另一组织瓣的血流。 手术方法一 1、供区选择：要求一级源血管与穿支呈“干-支”型，且一级源血管有一定的长度，发出穿支后具有较粗的口径可供吻合。如：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、骨间背侧动脉穿支皮瓣、旋髂深动脉穿支皮瓣、腓肠内侧动脉穿支皮瓣、股深动脉第3穿支皮瓣 和隐动脉穿支皮瓣。 。 手术方法二 2、皮瓣设计与切取：常规游离穿支皮瓣后将穿支向深 层解剖，手术显露分离出一级源血管，根据受区所需血管蒂长度确定切取源血管长度，使血管蒂呈“T”形。 3、皮瓣的移植：移植时将源血管近端与主干血管近端吻合，源血管远端与源血管远端吻合，静脉具体而定 优点： 1、最大的优点是避免牺牲受区主干血管，其重建的皮瓣血流动力学是接近生理(平衡的缓冲血流) 2、近端吻合口栓塞，远端仍可逆向供血 3、部分一级源血管长，临床可以用修复合并主干血管节段性缺损的创面做到修复创面的同时重建受区主主干血管 4、可利用其串联另一皮瓣，修复大面积的皮肤软组织缺损。 存在问题与注意事项 1、血流桥接穿支皮瓣需要携带一级源血管，临床不宜采选 用一级源动脉为四肢主干动脉的穿支皮瓣，避免造成新的损害 2、如受区主干动脉部分缺损，应准确其缺损长度，以切取相应长度的血管蒂(一级源血管) 3、如受区主干血管正常，利用“T型血蒂”只是恢复受区主干动脉血流，则可以减少一级源血管的切取长度，从而减少皮瓣供区损害。 二、显微削薄穿支皮瓣 定义 1、是指保留穿支血管及其浅筋膜内分支和真皮下血管网、应用显微外科器械在显微镜下剔除大部分浅筋膜层脂肪的穿支皮瓣。 2、该术式的核心是将穿支的解剖自肌内、深筋膜延伸到了浅筋膜层，皮瓣除了不携带肌肉、深筋膜，还不携带大部浅筋膜层脂肪组织。 适应证 此皮瓣适合体胖患者的手、足、胫前、肘与膝关节周围、颈部、头面部区域浅表创面修复。 手术方法 1、皮瓣设计与切取(略) 2、皮瓣的修薄，皮瓣断蒂前将皮瓣翻转平铺，在镜下顺穿支血管分离解剖至穿支进入真皮下血管网层，显露穿支血管在浅筋膜走行后，保留真皮下3~5mm脂肪组织，剔除过多的脂肪组织，去脂时注意