上海癌痛规范化治疗示范病房自评表肿瘤医生.DOC

PAGE PAGE 3 癌痛规范化治疗示范病房自评表 医院名称： 申报科室： 指标名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准 肿 瘤 科 三级肿瘤专科医院 和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室派员进修和开展培训的资料等。 　 　　 床位数30张 　 　　 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 　 　　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治200例或1500例次以上， 　 　　 达到重点科室技术标准，每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士 二级肿瘤专科医院 和二级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 实地考察，查阅文件资料 　 　 　 床位数20张 　 　　 年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 　 　　 独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上 　 　　 ，具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 　 　　 疼 痛 科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 实地考察，查阅有关文件、病例资料，查阅医院和科室开展癌痛治疗、参加进修和开展培训的资料等。 　 　　 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上 　 　　 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 　 　　 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 实地考察，查阅文件资料 　 　　 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 　 　　 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 　 　　 标准 评价方法 分值 评价 扣分 原因 医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分) 1.组织机构 (2分) （1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组 查阅成立组织机构文件、会议等相关记录，召开医院相关人员进行座谈。 有相关记录并符合要求即得分（下同）。 1分 完全符合1分，不符合0分 （2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 1分 (同上) 　 2.制度建立 (3分） （1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位 查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录等，召开医院相关人员进行座谈 2分 完全符合2分，不符合0分 　 （2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实 1分 完全符合1分，不符合0分 　 3.管理评估 (2分） （1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 查阅资料和工作记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 （2）积极配合各级评审工作 1分 完全符合1分，不符合0分 　 4.人员参与 (3分） （1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 查阅资料和工作记录，或访谈相关人员，发问卷调查（问卷见附件） 1分 完全符合1分，不符合0分 　 （2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 2分 完全符合2分，不符合0分 　 科室开展示范病房创建活动组织落实情况（70分） 1.组织管理 （10分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作 对创建科室进行实地考察及作问卷调查（问卷见附件），查阅相关资料 2分 完全符合2分，不符合0分 　 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场访谈2名医生(了解医生对癌痛疼痛评估方法、三阶梯止痛治疗掌握的熟练程度等) 3分 完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分 　 （3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场访谈2名护士，了解其对疼痛评估方法掌握的熟练程度、对患者疼痛宣教工作的落实情况 2分 完全符合2分，部分符合1分，不符合1分 　 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅培训制度和开展培训记录 2分 完全符合2分，部分符合0分 　 （5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册 实地考察 1分 完全符合1分，不符合0分 　 2.疼痛评估 （18分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录 抽查10份2014年6月1日后的癌痛病历