确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序步骤.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 第三章　患者安全 第二节 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 评审标准 评价要点 达到结果 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 A 科 室： 二甲办 整 理 人： 联系电话： 资料目录 关于印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知 模糊医嘱的澄清制度与流程 处方管理办法 处方权管理制度 处方制度  关于印发《医嘱制度与执行流程》和 《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》的通知 各科室： 为进一步落实医嘱制度，规范执行流程，加强医护沟通，保证医嘱及时准确执行，保障患者安全，特印发《医嘱制度与执行流程》和《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》，望遵照执行。 二0一二年十月五日 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、执行医嘱流程 ： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 模糊医嘱的澄清制度与流程 医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级大夫，上级大夫不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系在科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或总住院，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录。在此过程中推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。  中华人民共和国卫生部令 第　53　号 　　《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。