泌尿外科临床技术操作规范-医学课件.ppt

2、输尿管镜碎石取石术 适应证： 中下段输尿管结石，保守治疗无效 上段输尿管结石，ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL或者PCN。 禁忌证： 全身出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期患者 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决 尿道狭窄扩张不成功 泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制 身体严重畸形，不能摆截石位；患有前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用输尿管软镜 女性月经期 体位：常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上 手术步骤： （1）、常规会阴部消毒、铺巾，0.3%稀释碘伏冲洗尿道，经尿道置入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行置入导丝或者输尿管导管，注意不要太深，以免推走结石。输尿管如果比较紧，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管先行扩张，从Fr6扩张到Fr12；也可先行留置输尿管导管或者双J管，3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输尿管镜头端为Fr8或者更细，常常不需要扩张即可直接放镜 操作方法及程序 （2）、拔除膀胱镜，留置导丝或者输尿管导管，沿导丝或导管经尿道口置入输尿管镜至膀胱，常用镜直径为Fr8/9.8，找到输尿管口后，沿导丝或导管贴近输尿管口，灌注泵稍加大压力，冲开输尿管口，用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管，输尿管口有时比较紧，可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管 （3）、进境过程中，导丝要始终在视野中，输尿管管腔要尽量在视野中央。进入输尿管后，尽量减低灌注压，以免将结石冲走。进境要慢，有时镜体将粘膜搓起，放镜阻力增大，可以稍微退镜并轻摆镜体，让后再进境。盆腔段输尿管由于骶骨作用，进境有“爬坡”感觉，男性患者由于骶骨岬更向前突，感觉更明显，可以下压镜体进境。跨越髂血管处可见血管搏动。 （4）、沿导丝找到结石，小结石可用取石钳或套石篮直接取出，大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎，3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出，大结石可以用取石钳取出，应尽量减少进出输尿管的次数。结石下发有增生的肉芽组织时，可以先用钬激光或活检钳将其切除，或直接击打结石使其向上方稍移位，以便于操作。如输尿管镜置入可能，不要勉强，尽早结束手术，改用其他方法处理结石 （5）、结石处理完毕后，退出输尿管镜，直视下沿导丝放入双J管，一个月后拔除。如输尿管损伤很轻微，也可以留置输尿管导管，3-7天后拔除，留置导尿管，3-7天后拔除。 三、良性前列腺增生的诊疗规范 良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia, BPH）：是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。 适应证： 1）探察尿道有无狭窄或确定狭窄的程度和部位 2）治疗尿道狭窄（外伤性尿道狭窄、炎症性尿道狭窄、医源性尿道狭窄、先天性尿道狭窄），尤其是狭窄段较短、较局限者。 3）治疗慢性前列腺炎或尿道炎。 4）探察膀胱结石和后尿道炎。 5）膀胱颈挛缩。 6）女性尿道综合征。 禁忌证： 1）尿道狭窄伴急性炎症。 2）急性前列腺炎伴急性尿潴留。 3）不明原因的尿道严重出血。 4）多发或长段尿道狭窄。 5）严重的膀胱颈挛缩。 6）女性月经期。 尿道扩张术的操作方法及程序 1、扩张前令患者排尿，观察尿线粗细、有无分叉、射程远近及尿程长短。 2、用0.5%碘伏消毒尿道，男性患者依次由尿道外口、龟头、阴茎体到冠状沟；女性患者依次由尿道口、前庭、大小阴唇、阴阜到股内侧。铺无菌孔巾，尿道内注入2％利多卡因胶剂止痛。 3、 术者左手掌心向上，中指和环指夹持阴茎冠状沟部，并将阴茎向斜上方提起，拇指和食指把尿道外口分开。右手持尿道探子的柄端。轻缓地将涂有液体石蜡的探子插入尿道。沿尿道背侧正常的走行轻轻插入，借助探杆本身的重量和弯曲度缓缓推进。为使探杆前端通过尿道球部、膜部，应逐渐将其送至与体轴成垂直的位置，逐渐将探杆向下轻压，探杆就顺着后尿道向膀胱内推进。进入膀胱后探杆能左右转动。留置探杆20分钟，然后退出，其方法与放入顺序相反。 4、耻骨上膀胱穿刺造口术 适应证： 1）前列腺增生伴明显感染；