A05 粉煤灰委托单.doc

焦作市建伟建设工程质量检测有限责任公司 粉煤灰检验委托单 JZJW-WTD-A05 样品来源 □ 普通送检 □ 复检 □见证送样 □监督抽检 抽样人： 委托单位（盖章） 送 样 人 联系电话 工程名称 工程注册号 见证人 证书编号 施工单位 见证单位（盖章） 检验项目 □细度 □需水量 □烧失量 □含水量 等 级 产品标准 □ GB/T1596-2005 F类粉煤灰-低钙灰 □ GB/T1596-2005 C类粉煤灰-高钙灰 □ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ 序号 生 产 厂 家 出厂日期 代 表 数 量(t) 工 程 部 位 样品编号 样品处理意见 □ 退样 □ 不退样 样品状态 □ 正常 □ 异常 备 注 委托人： 收样人： 收样日期： 年 月