陈虹2016年.8.23慢性病患者管理.ppt

（三）分类干预 2型糖尿病患者健康管理服务规范 （4）对所有的患者进行针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉 患者出现哪些异常时应立即就诊。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 三、服务流程 2型糖尿病患者健康管理服务规范 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负 责，应与门诊服务相结合，对未能按 照健康管理要求接受随访的患者，乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）应主动与患者联系，保证 管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话 追踪和家庭访视等方式。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 四、服务要求 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）要通过本地区社区卫生诊 断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖 尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿 病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活 质量、防治并发症中的特色和作用， 积极应用中医药方法开展糖尿病患者 健康管理服务。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 四、服务要求 （五）加强宣传，告知服务内容，使 更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信 息记入患者的健康档案。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 五、考核指标 （ （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％ ≥40% 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（9.7%）（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 （二）糖尿病患者健康规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％ ≥85% （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％ ≥55% 2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 体 ? 征 血压（mmHg） ? 体重（kg） / 体质指数 / 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 □ 其 他 ? 2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明 生 活 方 式 指 导 日吸烟量 /　支 日饮酒量 /　 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/ 天） / 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善