中国执业医师培训处方集方案.ppt

* 安全有效的药物治疗方案 4.关注肝素所致的肾衰竭 低分子肝素主要经肾清除, 用于肾衰竭者要慎重。如已知肌酐清除率低于30ml/min, 或怀疑肾功能损害达到上述程度, 可选用肝素。如需要治疗量的抗凝, 可采用同时用肝素同时用aPTT监控。如将低分子肝素用于血栓防治,有药物累积的危险, 因此要减少剂量并严密观察出血是否增加。也可考虑用抗FХa测定监控。 长期应用肝素（2万U/d，6个月以上）可引起骨质疏松，因此，对已有骨质疏松者禁用，特别是用于防治妊娠期血栓时，可建议治疗时与低分子量阿司匹林一同使用。 * 安全有效的药物治疗方案 4.1关注肝素所致的血小板减少症 血小板减少症(HIT)表现为血小板计数降至150×109/L以下或用药前峰值下降50%以上者，约20%～50%患者出现血栓并发症。发生率未分组肝素低分子肝素戊糖酸钠。典型的HIT约在应用肝素后5～10日内抗体产生，7～14日达到血小板减少症的阈值。 HIT通过肝素-血小板-抗体复合物以损伤内皮细胞，肝素与血小板结合，使血小板α颗粒释放具有高正电荷的四聚体蛋白PF4，其通过葡萄糖胺聚糖与血小板结合，同时与肝素结合，当与PF4与肝素结合后，使其分子构象改变，产生抗原性。同时产生相关抗体IgA、IgM和IgG，尤其发挥病理作用的为IgA。 HIT可形成大量的动、静脉血栓，机制主要为： Rota E，Bazzan M，Fantino G.Thromb Haemost，2008，99：779. Kelton JG，Warkentin TE. Blood，2008，112：2607. * 安全有效的药物治疗方案 4.1关注肝素所致的血小板减少症 (1)抗体通过损伤内皮细胞、单核细胞，产生组织因子激活外源凝血途径； (2)血小板被激活，产生大量促凝物，刺激活内源凝血途径； (3)肝素的抗凝作用被PF4中和。一旦促凝环节被触发，促凝活性可保持数周，血小板区域聚集、活化的血小板被廓清、抗体包被的血小板被网状内皮系统清除制。 应对措施：(1)当怀疑肝素诱发血小板减少症，及时停用肝素 (2)替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂阿加曲班(诺保思泰)，静滴一次5～10mg，静滴2～3h，一日2次。或比伐卢定静注，推荐剂量1mg/kg，后以2.5mg/(kg.h)速度静脉滴注4h，如必要在静滴4h后，再以0.2mg/(kg.h)速度持续静滴20h或大剂量注射免疫球蛋白。 (3)外科介入治疗(血栓切除术、血浆置换)。 [ * 安全有效的药物治疗方案 5.抗菌药物的合理应用 众所周知：1935年前人类对付各种感染，包括哥伦布1474年发现新大陆巴哈马带回西班牙、1505年由印度传至中国的梅毒(下疳、花柳病)治疗，仅有依靠三种物质： (1)重金属：砒霜(砷)、轻粉(汞)、密陀憎(铅)、次水杨酸铋(铋)、砷凡那明(606)、新砷凡那明(914)。 (2)染料：甲紫、依沙丫啶、亚甲蓝。 (3)植物药：黄连、黄柏、大蒜、穿心莲等。 * 安全有效的药物治疗方案 1928年9月15日,弗莱明发现,在被实验员忘纪消毒的培养金葡菌的琼脂玻璃平皿上污染了青霉菌，而青霉菌生长周围的金葡菌竟出现一圈透明空白(即抑菌圈)，发生溶菌现象，他随手刮下一点青霉菌和金葡菌混合在一起培养，结果金葡菌几近全被杀灭，揭示了微生物间有相互拮抗的奥秘，即霉菌中的有些物质可抑制或溶解细菌生长，开创了抗生素治疗细菌等感染的新纪元。这使他在全世界赢得了25个名誉学位、15个城市的荣誉市民及其他140多项荣誉,其中包括诺贝尔医学奖。 * 安全有效的药物治疗方案 一、β-内酰胺类抗生素 (一)青霉素类抗生素：天然、半合成青霉素 1941年 (二)头孢菌素类抗生素：第1、第2、第3、第4代头孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-内酰胺类：1.头霉素类抗生素 1980年 2.碳头孢烯抗生素 1970年 3.氧头孢烯抗生素 1981年 4.单环β-内酰胺类抗生素 1984年 (四)β-内酰胺酶抑制剂与其复方制剂 1978年 二、氨糖苷类抗生素 1949年 三、大环内酯类抗生素