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以明显的 J波和ST段弓背向下抬高 为特征 早期复级综合征（ERS） 目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质 大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极 人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段 抬高2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。 ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性 早期复级综合征（ERS） 经心脏超声，心 室造影甚至右室 心肌活检检查， 心脏无异 常改变 家族史 临床上有多形 性室速或室颤 发作 心电图表现为正 常QT间期，右 束支阻滞 (RBBB) 和右胸前导联(V1 ～V3)ST段持续性 抬高 02 03 04 01 Brugada综合征 Brugada综合征ECG表现 穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离 I型 马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型 II型 低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有 III型 Brugada综合征ECG表现 急诊科鉴别诊断 02 * 主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马 凡氏综合征、结缔组织病、Turner综 合征、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高 峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或 刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴 有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵 隔增宽脉搏缺失 2015/4/29 * 超声心动图可以发现漂动的内膜片 以及主动脉反流 主动脉CTA：目前最常用影像学评估 方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100% CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可 提供主动脉全程的二维和三维图像 。 主动脉夹层 2015/4/29 * 主动脉夹层诱发心梗的机制 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞 病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损 ，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 30 肺 栓 塞 * 项目 评分 深静脉血栓形成(DVT) /PE病史 1.5 HR100次/分钟 1.5 4W内运动减少/外科手术 1.5 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 3 癌症 1 咯血 1 肺栓塞(PE) Wells评分 总分6分 高度 2-6分 中度 2分 低度 总分 ≥9分 高度；5-8分 中度；≤4分 低度 GENEVA评分 * 项目 评分 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2 4.8 (mmHg) 4.8-5.2 2 1 HR100次/分钟 制动 1 3 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 4 3 2 9.5-10.99 1 年龄 (岁) 60-79 ≥80 1 2 胸片 肺不张 膈抬高 1 1 肺栓塞(PE) 肺栓塞(PE) 诊断流程 急性心肌炎 重症急性心广泛心肌损伤的图形 大多数导联R波振幅低及ST-T改变 心肌酶谱演变 鉴别：急诊冠脉造影 病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。 蛛网膜下腔出血 部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括 ST段抬高或者压低，T波倒置； 血清心肌标志物升高。 蛛网膜下腔出血 神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识 障碍、颈项强直等； 血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变 ECG不具备AMI时ST-T变化规律； 颅脑CT、神经科查体可供鉴别。 蛛网膜下腔出血 可能的机制： 交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、 冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死； 过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。 可诱发真性急性心肌梗死 STEMI急诊处理 03 * STEMI患者区域协同急救流程图 症状发作 拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院① 可行PCI医院 急诊科② 救护车转运 直达导管室④ 导管室 出院前评估、二级预防及随访? 急诊PCI⑤ 溶栓后PC