从医疗纠纷看病历书写.pptVIP

Why?-------背景 背景 背景 What？ 《中华人民共和国执业医师法》 亲自诊查患者的重要性 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。 患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字； 实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。 《侵权责任法》 《侵权责任法》五十八条 《侵权责任法》六十一条 《侵权责任法》六十二条 《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》 《医疗事故处理条例》 病历的性质与特征 病历的重要性 How？ 病历书写的常见问题 主要问题1 主要问题2 主要问题3 及时书写 打印 我院病历考核中 常见的套话 1.患者病情平稳。。。（不具体- 不真实、不准确） 2.患者病情好转。。。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险） 3.生命体征稳定。。。（具体是多少？） 病程记录与护理记录相互矛盾 存在问题 医生-------患者呈嗜睡状 护理-------患者意识清醒 原因 医护沟通不到位 措施 加强医护沟通、医护一起写记录 若有改动及时告知对方 系统升级、改进 举例1 举例2 举例3 个人认为（包含三要素）： 告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。 病历书写质量差的原因分析： ①临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。 ②部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师‘传、帮、带’，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。 ③科室对病案质量监管力度不够。 纠纷中常见涉及病历的问题 纠纷中常见涉及病历的问题 举证不能与败诉 医疗机构举证不能的几种情况 1.病历丢失 2.病历被认为是伪造 3.病历内容有缺陷 4.医疗问题本身有问题 患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。。。 纠纷中常见涉及病历的问题 “问题病历”的后果 一、增强病历书写的法律意识 二、进一步规范病历书写 三、加强运行病历的环节管理 四、妥善保管医学资料 五、打印病历的警示和要求 总结 1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷的原始证据作用日显突出 2.病历不能只靠哪一人，而要树立集体观念，集体协作 3.医务人员应转变观念、增强法律意识 吸叶子烟1.5kg/天 = 吸毒 知情同意书的三要素 告知 知情 同意 * * * * * 主要内容 为什么要重视病历书写 纠纷与病历书写有何关系 怎么去做 Why？ What？ How？ 病历书写所涉及法律 《中华人民共和国执业医师法》 《病历书写基本规范》 《侵权责任法》 《医疗机构病历管理规定》 《医疗事故处理条例》 相关法律 系统改进 及时归档 按时整理 * * * * *