急诊留观病例.docVIP

绥棱县中医医院急诊（留观）病历 【要求】 急诊病历 1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。 2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。 3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。 4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。 5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。 6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。 7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。 8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。 10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。 11．急诊病历去向： （1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。 （2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。 （3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。 急诊留观病历 留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。 1．急诊科就诊病例，需留院观察者。急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。 2．由普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科室写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科，但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。由急诊分诊台根据其临床表现，分配给相应科室接诊。 3．急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方。 4．留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。 5．留观察者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。 6．留观病例最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。 7．危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班。 8．留观出院者带药一般不超过3天，急诊休息证明一般不超过7天。 9．死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。 【格式】 急诊病历 首诊记录：急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分） 主诉 现病史 既往史（包括个人史、家庭史、女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次有关的内容。 体格检查：T、P、R、BP，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。 实验室检查 初步诊断 处理与建议 ?????????????????????????????????????????????????? 医师签名：××× 急诊留观病历 一般资料（详见急诊病历封面附页） 分诊科别、就诊时间 主诉 现病史：包括起病时间，发生发展，重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。 既往史：以往健康状况，曾患过的重大疾病，或与本次疾病有关的病史。 体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。 实验室检查结果：实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。 要求文字通顺，字迹清晰，如实反映病情，不能涂改。 初步诊断：1. 2. 3. 处理意见（详见处方） ?????????????????????????????????????????????????? 医师签名：××× 【示例】 急诊病历 外科急诊：就诊时间1994.3.12.8:00 转移性右下腹疼痛4小时。4小时前突然发生上腹疼痛，但不能指出具体部位，自觉畏寒发热，全身不适，伴恶心，未呕吐，近3小时疼痛局限在右下腹部，为持续性，未见缓解。大、小便正常。过去无类似病史。 体格检查：T 38.5℃,P 120次/min， R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，无气促及发绀，双肺无啰音，心率120次/min，腹平，呼吸运动无明显受限，右下腹局限性肌紧张，麦氏点中度压痛和反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。 血常规：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。 尿常规：正常 大便常规：正常 胸片：