病历书写基本规则和要求.docVIP

病历书写的基本规则和要求 引言 医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据 1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号） 2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕） 3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求 4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号 《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号） 4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 评审要点[C]合格档要求： 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 评审方法： 1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．查看医师岗前培训的内容，随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。 3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。 4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。 5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。 评审要点[B]符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 评审要点[A]符合“B”，并 甲级病案率≥90%，无丙级病历。 评审要点： 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病历质量。 4.27.4.2 有病历质量控制与评价组织。 评审要点[C]合格档要求： 1．有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3．临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。 评审要点[B]符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改措施，改进病历质量。 评审要点[A]符合“B”，并 院科两级落实整改措施。持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 要做好以上这些要求就必须掌握病历书写规范及质控标准和质控要点。★ 病案书写质量管理的目的: 1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度，临床输血技术规范都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程。 2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。也可以通过病历记录，对以上法规的执行情况进行监控和管理。 3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德。如在病史采集过程中，临床医师全面和真实地收集与疾病相关的资料，了解病史及疾病演变过程并详细记载；从病情分析记录中反映了医师周密的逻辑思维，体现医疗过程的严谨和规范；治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最