肺部感染护理查房王月.pptxVIP

肺部感染的护理查房 王月ICU 2016.1.22 病情介绍 一般资料 11床，霍凤民，女 ，80岁，本市人口 主诉：因“咳嗽咳痰伴胸闷23天余，加重三天” 于2015.12.18平车收入我科。 现病史 患者于2015年11月25日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量较少痰呈白色粘液状，痰中带血丝，并感胸闷憋气伴下肢水肿，12月18日患者病情加重，憋喘严重，强迫端坐位，出现嗜睡伴恶心症状，送我院急诊科，报病危吸氧，监护治疗，为行进一步抢救监护治疗以肺部感染呼吸衰竭收住我科。 病史 既往史：冠心病、房颤、慢性支气管炎 个人史：无烟酒嗜好，已婚 过敏史：无药物、食物过敏史 体格检查 T: 36.9℃ P:64次/分 R:21次/分 BP:153/64mmHg 发育正常，营养中等,神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应存在。憋喘貌，桶状胸，两肺呼吸音粗，可闻及散在干罗音。腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。 辅助检查 心电图：心房纤颤 CT:考虑右肺下叶内段肺癌，肺气肿 其他暂无 入院诊断 1.肺部感染 2.呼吸衰竭 3.肺源性性脏病 4.电解质紊乱 治疗方案 抗感染 清热化痰，解痉平喘 营养心肌保护脏器 纠正水电解质酸碱平衡和营养支持治疗 主要护理问题 1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关 3.营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 4.体温异常：发热 与肺部感染有关 5.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施： 1.定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。 2.提供舒适的病房环境：室温18-22℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次15-30分钟。 3.呼吸机辅助呼吸， 4.遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。 5.做好口腔护理，每日4次。 护理评价：患者未发生痰液增多，生命体征平稳。 气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关 护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度，每日开窗通风2次，每次15-30分钟。 2.呼吸机辅助呼吸，预防呼吸机相关性肺炎。 3.严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 护理评价：患者疾病未加重，生命体征平稳。 营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关 护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦 护理措施： 1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。 2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。 3.遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。 护理评价：患者未出现明显消瘦 体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关 护理目标：体温维持正常 护理措施： 1.保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。 2.体温大于38.5℃，给予物理降温，如温水擦浴。 3.降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。 4.及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 5.监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。 6.每日2次会阴护理。 护理评价：患者体温在正常范围。 皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 护理目标：压疮得到有效控制 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫R形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 3.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 4. 保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 5.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：未出现新的压疮 谢谢大家！