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肾性贫血的诊断与治疗 阜阳市第二人民医院肾内科 孙静静 肾性贫血的定义 指由各种因素造成肾脏促红细胞生成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。 贫血的诊断标准 WHO的推荐贫血诊断标准：居住或生活在海平面的15岁及以上成年男性Hb130g/L 成年非妊娠女性Hb120g/L 成年妊娠女性Hb110g/L 儿童0.5-5岁Hb110g/L 5-12岁Hb115g/L 12-15岁Hb120g/L 诊断CKD贫血应考虑种族、居住地海拔和生理需求。 种族；非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都更高 肾性贫血的发生机制 骨髓造血功能障碍 促红细胞生成素相对或绝对不足 尿毒症毒素对骨髓及红细胞发育的抑制 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 炎症状态和感染造成骨髓铁利用障碍 造血物质缺乏 铁缺乏 蛋白质营养不良 其他营养物质缺乏：水溶性维生素 溶血 尿毒症毒素的影响 透析膜生物相容性差 红细胞细胞寿命缩短 失血 凝血功能障碍 出血倾向 透析失血 肾性贫血的病理生理 多为正常红细胞正色素性贫血 CCr20-30ml/min时，均可出现贫血 贫血的实验室检查 1、红细胞相关指标 2、铁代谢参数(血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、总铁结合力） 3、叶酸、维生素B12、高敏C反应蛋白、大便潜血、骨髓穿刺检查及骨髓活检病理检查。 4、排除其他:慢性失血、炎症、肿瘤、血液系统疾病。 贫血的类型与程度 贫血的类型 红细胞平均容积（MCV）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC） 正细胞正色素性贫血 小细胞低色素性贫血 巨幼细胞性贫血 贫血的程度 血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、红细胞计数 程度：轻、中、重度 贫血的评估 营养状况 指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况 炎症状态 指标：CRP 失血情况 消化道出血：大便潜血 泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 溶血：Coombs试验等 骨髓造血环境 网织红细胞计数 骨髓穿刺或活检 贫血检查的时机 所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。 贫血的评估频率 无贫血CKD患者：3期 至少1次/年 4-5期非透析 至少2次/年 5期透析 至少3月1次 有贫血CKD患者：未使用ESA 3-5期非透析及 5期腹透 至少3月1次 5期血透或使用ESA 至少1月1次 检测血红蛋白 贫血对心血管重塑的影响 HCT与ESRD死亡率的关系 肾性贫血的治疗 肾性贫血治疗靶目标 2007年 透析或非透析接受ESA治疗的CKD患者。 Hb维持在110-120g/L 不超过130g/L 治疗后4个月到达 2012年 血红蛋白维持在115g/L以内 不超过130g/L 肾性贫血的治疗 红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs） 造血原料的补充 输红细胞 其他 EPO的合成 EPO主要在肾脏合成，肾间质细胞（I型间质细胞）是合成EPO的主要细胞，近端肾小管上皮细胞也参加EPO合成。 肾外组织：肝、肺、脾、脑、睾丸及骨髓巨噬细胞 等也能合成少量的EPO，其中肝脏是肾外产生EPO的重要器官(10%~ 15%) 胎儿EPO全部在肝脏合成 EPO的结构 EPO的分子结构 含有165个氨基酸，分子量为30.4kDa 含有3个 N 端糖链和1个 O 端糖链 EPO产生的因素及内环境 红细胞的分化及EPO的作用位点 ESA的剂量 ESA的剂量应根据患者初始Hb水平、目标Hb水平、用药后Hb增长速度、临床条件综合决定 ESA剂量调整间隔至少2周，短于2周难见效果 当Hb水平需要下调时，可以对ESA减量，但不需撤药 当ESA漏用时，需尽早补用 ESA依赖的患者在住院期间需继续使用ESA 高血压、血管通路闭塞、透析不充分、癫痫病史、营养不良不是ESA使用的反指征 ESA使用规则与CKD分期、有效性、应用的ESA类型有关 非HD-CKD和PD患者，皮下注射ESA更方便 HD-CKD患者，静脉或皮下注射ESA均可，静脉注射更方便 皮下注射与纯红再障（PRCA）的风险相关.HD-CKD患者中，短效ESA皮下注射方式有效性优于静脉注射 ESA的使用频率 与CKD分期、治疗设定、有效性、ESA类型有关 低频率的ESA使用显然更方便，尤其对于非HD CKD患者 HD-CKD患者中短效ESA如从3次/周改为1次/