胸腔积液患者医学护理.ppt

胸腔积液患者的护理 呼吸科教学查房 胸腔积液的病因 胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－漏出液 如肝硬化低蛋白血症 胸膜通透性增高－－渗出液 如胸膜炎症 壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂 实验室和其他检查 X线检查－－发现积液 超声检查－－积液定量、定位，协助胸穿 胸水检查－－确定积液性质 胸膜活检－－进一步明确病因 支气管镜检－－明确病因 临床表现 症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状： 发热、干咳－－结核性胸膜炎 消瘦－－胸部恶性肿瘤 心功能不全－－充血性心衰表现 肝区疼痛、发热－－肝脓肿 体征 少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中～大量积液 视：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触：语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失 主要护理问题 1、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有 关 2、清理呼吸道无效 与炎症使分泌物增多、粘 稠及咳嗽无力有关 3、体温过高 与肺部炎症有关 4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关 5、胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 6、 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 7、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。 鉴别渗出液与漏出液 胸腔穿刺术护理 胸腔穿刺术 物品准备 胸腔穿刺包 2%利多卡因 2%碘酊，75%酒精 棉签，胶布 胸腔穿刺点定位 术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.观察穿刺部位有无渗血渗液 胸腔闭式引流护理 护理措施： 保持引流管通畅，妥善固定，防止受压，扭曲。术后第一天循环稳定后应取半卧位45度左右，利于呼吸及引流。 持续地负压引流，保持负压1～2Kpa，定时挤压引流管，观察水柱波动的情况。 定时准确记录单位时间内引流的量、颜色，并观察有无血凝块，渗液较多时，每15～30分钟观察记录一次，并计算累计量。 术后3小时引流液连续大于3ml/kg.h或任何1小时大于5 ml/kg，应及时报告医生处理。 定时摄胸片及CT，了解存留积液，通常术后48小时，引流液颜色转为淡红色或黄色液体，每日小于50ml，即可拔除引流管 注意事项 （1）严格无菌操作，一次性水封瓶根据具体情况更换； （2）任何情况下引流瓶不能高于患者胸部； （3）避免引流管受压、扭曲、滑脱及阻塞，观察水封瓶内液面上下波动情况，吸气时上升，呼气时下降及有水泡，表示通畅。每1-2小时，离心方向挤压引流管，以保持通畅。 （4）定时检查各管道及水封瓶的连接处有无松脱、漏气，观察水封瓶内气泡情况，呼气时产生气泡是正常的，若吸气或呼气时有气泡持续产生，示引流系统某处有破洞或松动而产生漏气，应逐一检查，更换管道或加以密闭。 （5）观察面色、呼吸、心率、及血压，检查引流管插入处伤口有无发红、皮下气肿、渗液、伤口敷料有无松脱，一旦发现立即报告医生，并以无菌纱布加强固定，以免空气进入。 （6）床旁放置2把血管钳，以备急用。如管道松脱，立即用血管钳夹住胸腔引流管。 主要内容 概念及发病机制 临床表现 护理诊断/问题 护理措施及依据 健康教育 概念 胸膜腔 (pleural space) 是位于肺和胸壁 之间的潜在腔隙。 胸液 －胸膜腔内的少量液体 正常：13～15ml 润滑作用 胸膜腔示意图 胸腔积液： 任何原因使得胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。 (pleural effusion 简称胸水)。 胸水的循环机制－正常情况下 产生－－壁层毛细血管的滤过 排出－－壁层胸膜淋巴管的重吸收（泵） 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 ★ ★ 护理措施 改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温