手外伤急诊分析原则.pptVIP

病史 拇指伸肌腱检查需注意 由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动地伸拇指，所以拇长伸肌腱断裂常常被忽视。 虽然拇短伸肌不能单独伸骨间关节，但在有些病人，拇内在肌帮助伸指骨间关节。（拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌） 伸肌腱损伤 1.桡神经浅支，2.尺神经手背支 肌腱损伤 修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。 术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位4-6周，4-6周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。 该患者予石膏托外固定：腕关节背伸、拇指内收伸直位。 肌腱损伤处理： 正确的术后处理： a. 清创 b. 石膏托固定位置及时间 c. TAT、抗生素 d. 拆线 e. 功能锻炼 f. 必要的二期处理(1~3月内) 神经损伤 伤口严格清创，损伤神经精细清创 无创神经缝线间断缝合神经外膜 吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。 手部的感觉神经支配 正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指） 手部皮肤缺损 手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强 手背皮肤 柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱 指端皮肤缺损的处理 修复 何时需要二期关闭伤口 ? 骨筋膜室综合症 ? 人或动物的咬伤 ? 创面污染严重，需要多次清创 开放性损伤超过一期缝合时间 （6-8小时） ? 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤 修复 较小的皮肤缺损可以直接缝合 指端缺损0.75cm 手掌部缺损1.5cm 手背部缺损2.0cm 修复 皮肤不能直接缝合怎么办 游离植皮 较大面积皮肤缺损 无神经、肌腱、血管、骨外露 非关节区 修复 皮瓣移位修复创面 适应征 ? 肌腱、神经、血管、骨头的外露 ? 需要进行多次手术 ? 在关节部位 ? 需要改善局部的软组织血供 种类 根据部位、面积等因素 肌腱的缝合方法 双十字 Kessler Kleinert Tsuge（套圈） 鱼口状 神经修复方法 手部皮肤的特点 * 急诊手外伤的诊断与处理原则 入院评估 第一步：生命征 第二步：询问病史 第三步：体格检查 第四步：辅助检查 第五步：明确诊断 第六步：术前准备 ? ? ? ? ? ? 排除重要脏器的损伤 专科止血 抢救生命 一般情况的了解 受伤的过程 相关病史（既往史、家族史） 查体 全身查体 + 专科查体 专科查体内容 1、肢体血运（血管） 2、软组织 3、皮肤 4、伤口污染 5、骨骼 6、肌腱 7、神经 8、精神状况 肢体血运障碍 骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定 挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压 血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉 Allen’s test：检测尺桡动脉、指动脉 污染状况的判断 污染：伤口是否延迟关闭？ 皮肤及软组织状况的判断 严重的皮肤挫伤 是否有皮肤缺损？ 是否会术后皮肤的坏死？ 软组织损伤的严重程度 是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？ 是否会出现术后感染？ 32床病例 1.生命征平稳，只有手部外伤：腕部桡背侧 2.末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染 轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区 感觉正常-桡神经浅支、无麻木 3.见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节 时，指间关节不能主动伸直—拇长伸肌腱断裂 可能。 拇指外展无障碍—拇长展肌无断裂或不完全断裂 肌腱损伤的评估 伸指肌腱 示、中、环、小指伸指总肌腱 示指、小指固有伸肌腱 拇长伸肌腱 拇短伸肌腱 拇长展肌腱 Boutonniere 指 Mallet 指 肌腱损伤的评估 伸指总肌腱 MP：伸指不能 PIP：纽扣畸形（boutonniere finger ） DIP：垂状指（drop finger） 肌腱损伤的评估 伸腕肌腱 尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱； 指伸肌腱；小指伸肌腱 术中诊断 拇长肌腱断裂 桡侧腕长、短伸肌 神经损伤的判断 感觉的绝对支配区 正中神经：中指末节指腹 尺神经：小指末节指腹 桡神经：虎口区 清创术 清洗 扩创 修复 探查 清洗 创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂） 创面的清洗（双氧水、盐水、稀碘伏） ? 要点：保护创面 ? 要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液 消毒 消毒时的注意事项 防止碘酒、酒精流入创面 取皮区不能使用碘酒 扩创 修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织 皮缘：皮缘修剪1～2mm 脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染 肌腱：尽量保留 神经：予以保留 皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口 探查 延长切