新版 《 历书写规范 》细则解读.pptxVIP

新版 《 病历书写规范 》要点与解读── 病程记录及其相关内容;十五个核心制度 ? 首诊负责制度 ? 三级医师查房制度 ? 会诊制度 ? 交接班制度 ? 疑难病例讨论制度 ? 手术分级管理制度 ? 术前讨论制度 ? 手术安全核查制度 ? 危重患者抢救制度 ? 死亡病例讨论制度 ? 分级护理制度 ? 查对制度 ? 病历书写基本规范与管理制度 ? 技术准入制度 ? 临床输血技术规范 ;2015 年3月第2版(2003 年1月第1版) 第一节 病程记录 （新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结(手术前小结);第八节 手术记录 及手术安全核查 第九节 术后病程记录(手术后病程记录) 第十节 麻醉记录 及麻醉访视记录 第十一节 出院记录(出（转）院记录) 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录(同意书) 第十四节 住院病案首页填写说明及要求;新增/修改内容 ：（一）首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8 小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论( 入院诊断、 诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划