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—PAGE 2— —PAGE 1— 消毒隔离协作小组工作制度 1.在医院感染管理委员会下成立消毒隔离领导小组： 组长：院长 副组长：业务院长 成员：医务部部长、护理部主任、院感科主任、质控科主任 下设消毒隔离工作小组，具体工作由院感科负责。 组长：院长 副组长：医务部部长、护理部主任、院感科主任、质控科主任 成员：护理部科护士长院感科干事、医务部干事、传染病干事、质控科干事、 及各临床科室院感专干 2.各部门工作职责 ? 2.1消毒隔离领导小组职责 2.1.1负责统筹协调各部门制定消毒隔离制度。 2.1.2对各部门制定的消毒隔离制度进行审核、批复，并组织落实。 2.1.3每年两次研究、协调和解决有关医院消毒隔离管理方面的问题，遇有特殊问题随时召开，充分发挥小组的领导、决策与协调能力。 2.2消毒隔离工作小组职责 2.2.1负责拟定临床、医技科室具体医疗用品、物品清洁消毒隔离制度，并上报审核。 2.2.2负责组织审核各项消毒隔离制度并组织落实。 2.2.3对消毒隔离工作中发现的问题及时反馈领导小组。 2.2.4适时督导医疗活动中消毒隔离制度的落实并进行评价整改落实。 2.3院感科工作职责 医院消毒隔离的管理主要由院感科牵头，医务部、护理部、质控科及各临床科室协作进行，现将各部门的职责分工安排如下： 2.3.1对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.3.2对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 2.3.3对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告； 2.3.4对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 2.3.5对传染病的医院感染控制工作提供指导； 2.3.6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 2.3.7对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 2.3.8对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 2.3.9参与抗菌药物临床应用的管理工作； 2.3.10协助设备、总务和护理部做好消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明的审核和监管工作； 2.3.11组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 2.3.12完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 2.4医务部工作职责 2.4.1协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识的培训； 2.4.2监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品、职业防护等管理制度； 2.4.3协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌控制。 2.5护理部工作职责 2.5.1负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度、协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。 2.5.2各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。 2.5.3协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌控制。 2.5.4对全院的保洁员进行正确管理，并协助感染管理科加强对该人群的消毒隔离知识培训，指导、监督其做好防护。 2.6质控科工作职责 2.6.1协助积极控制院内感染。 2.6.2监督抗生素的合理使用。 2.6.3督查院内感染患者病例质量。 2.6.4协助医院消毒隔离小组开展多重耐药菌控制。 2.7科室感控小组职责 各科室成立医院消毒隔离管理小组（感控小组），形成医院消毒隔离工作小组-科室-院感科的三级监控网络。 2.7.1结合实际，制订本科室消毒隔离相关制度，并落实到位。 2.7.2负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施； 2.7.3负责监督本科室人员必须遵守消毒灭菌原则，根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。 2.7.4按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； 2.7.5组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 2.7.6保持病房整洁，做好病人、陪人、探视人员的管理。 3.协作考评 采取定期与不定期相结合的方法，严格按照考核标准对各科室消毒隔离工作逐项检查打分。对检查中发现的问题，及时向科室反馈并提出整改意见，要求科室对存在的问题分析原因，制定整改措施，限期整改，同时在全院范围内发出质量信息反馈，达到质量管理的持续改进。 4.落实奖惩 检查考评结果纳入医院综合质量考评体系中进行奖惩兑现，与科室、个人的绩效工资挂钩。