常见的急腹症诊断思路及病案讨论.pptVIP

急腹症诊断思路及病案讨论 梁文杰 绵阳市第三人民医院急诊科 急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等 急腹症定义 急腹症病因 1、炎症：包括细菌性炎症和化学性炎症。细菌性炎症如急性阑尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化学性炎症如消化道溃疡穿孔引起的含有化学性物质的消化道液体刺激腹膜引起的腹部剧烈疼痛。 2、机械梗阻：如嵌顿疝引起的肠梗阻、尿路结石、手术后粘连性小肠梗阻、结肠肿瘤引起的结肠梗阻等。 3、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞，腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层等。 4、先天性缺陷：如肥厚性幽门狭窄、先天性肠旋转异常等，可在出生后立即发病，也可表现为慢性腹痛。 5、创伤：是因腹部外伤引起肝、脾破裂等，由于有外伤史，诊断相对容易 急腹症诊断步骤 询问病史重点 腹痛开始时间 部位 阵发性还是持续性？ 有无恶心、呕吐 有无腹泻或肛门停止排气、排便 有无发热 腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响 月经、白带情况 急腹症规范化问诊程序 1肚子疼从什么时候开始的？ 2在那以前疼不疼？ 3确实不疼吗？ 4开始哪痛？ 5后来呢？ 6现在哪痛? 7 （如果有转移时）从那到这大概有多长时间？ 8你觉得哪最痛？ 9除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 10刚开始时疼的厉害吗？ 急腹症规范化问诊程序 11 后来是轻了还是重了？ 12是一直疼，还是一阵一阵的？ 13有不痛的时候吗？ 14（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。） 譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？” 15除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹 胀？大小便怎们样？月经呢 16开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚 子疼之前感冒过吗？ 17原来闹过这个病吗？ 18平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方 面等。 体格检查 急腹症诊断步骤 体格检查 1、当医生在看见病人、询问病史时，也就开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等； 体格检查 2、国内教科书多按望、触、扣、听顺序检查腹部，近年来国外认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、扣顺序查体； 体格检查 3、肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死，而肠鸣音消失则可能有肠坏死或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况； 体格检查 4、腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检； 体格检查 5、要注意检查生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定，如休克，则要先就地抢救。 急腹症 初步诊断 根据病史及体格检查，医生可得出初步印象，为验证自己的判断，进一步做相应的辅助检查。辅助检查前可给予解痉剂，但不能应用止痛剂。 需要警惕的情况 1、有同时存在几种急腹症可能，如胆囊炎、胆囊结石同时合并上消化道穿孔或阑尾炎或急性心肌梗塞等； 2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主动脉夹层、带状疱疹、肺炎、气胸、睾丸痛等。 急腹症诊断步骤4 所有急腹症病人常规化验血、尿常规；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育龄期女性下腹部痛常规查尿HCG；怀疑有肠梗阻或穿孔，查X线腹部立卧位片，怀疑有肺炎或气胸，做胸片；超声对肝、胆、脾、肾、输尿管、膀胱病变较准确，但具有一定主观性；CT对实质性脏器，特别是胰腺、胆总管下段、血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不明时腹腔穿刺常能协助诊断；其他检查如内镜检查、血管造影、腹腔镜检查可根据情况应用。 急腹症优先原则 第一优先（灾难类、危重类） 包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂、宫外孕）、⒊脏器穿孔（肠穿孔）。 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休克。 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休克，尽快手术。急