2010口腔种植诊疗技术.doc

PAGE 附件四： 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 江苏省医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 淮安市第一人民医院 申请技术 口腔种植技术 技术类别 江苏省第二类 联系人姓名 傅成扬 职务 口腔科主任 电话 0517 手机 传真 0517 邮政编码 223300 电子邮箱 FCY107766@126.COM 核发执业许可证的部门 江苏省卫生厅 申请日期 2010-5-22 江 苏 省 医 院 协 会 填 表 说 明 一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，需申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构，均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。 四、本申请书一式九份，用A4纸打印，于左侧装订成册，附光盘电子版申请书一份，并同时进行网上申请。 五、本申请书应附如下资料： （一）医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件 （二）本机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况） （三）该项技术的相关管理制度、质量保障和风险防范预案 （四）与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章） （五）国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料 （六）本机构该项技术的临床试验研究报告 （七）省卫生厅要求的其他相关文件。 六、核发医疗机构执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门意见，由核发部门填写，并经部门负责人签字，加盖公章。（厅直及高等医学院校所属医院不需填写、签字与盖章） 一、医疗机构基本情况 医 院 类 别 综合性医院 医 院 性 质 公 有 医院等级及评 （复）审日期 三级甲等 2008年12月19日 执 业 地 址 淮安市淮阴区北京西路3号 总占地面积 132500M 编制床位数 1200 实际开放床位数 1800 开放床位与总建筑面积比 （M2/床） 50.23 : 1 服 务 地 域 范围 、人 口 数 淮安市区、各县区、宿迁、连云港、盐城部分县区，1000余万 人员编制数 1347 现有工作人员总数 2116 卫技人员占现有人员总数百分比（％） 82.6% 开放床位与卫技人员比（人/床） 1.6 : 1 开放床位与临床、医技医生比（人/床） 3.5 : 1 开放床位与护理人员比（人/床） 1.9 : 1 年门诊人次 （申请前一年，下同） 1078975 年出院人次数 45443 开放床位使用率（％） 100.74% 开放床位周转次数（次/年） 25.2 全院临床重点专科（或学科）情况（包括：专业、级别、审批部门与时间等） 省级重点专科： 血液科 江苏省卫生厅 2002年12月 普外科 江苏省卫生厅 2009年11月30日 市级重点专科： 肿瘤内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 心血管内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 心胸外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 神经外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 泌尿外科 淮安市卫生局 2010年2月3日 骨科 淮安市卫生局 2010年2月3日 神经内科 淮安市卫生局 2010年2月3日 肾内科 淮安市卫生局 2010年2月3日