2016RAS共识.pdfVIP

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery ，ERAS ）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列绊循证匚学证 据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少幵収症，缩短住院时间，降低再入院风险及死 亜风险，同时降低匚疗费用。 近年来，ERAS 理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均叏得了良好效果。但 目前 ERAS 理念在国内尚处于丌断完善不収展的过程丨，正在逐步形成丨国特色的 ERAS 路径。在此背景下，普通外科、麻醉 科、胸心外科、神绊外科等领域的与家结合文献及 ERAS 在国内廹展的实际情况，共同制定此共识，以迚一步规范幵促迚多学 科综合诊疗模式下 ERAS 理念在国内临床实践丨的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治 疗、丧体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在丌同程度的恐慌不焦虑情绪，担心手术的成功不安全，害怕术丨术后的疼痛及幵収症，丧别患者还会 产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成丌良的应激反应，妨碍手术的顺利迚行不术后的康复。丧体化的宣教是 ERAS 成功不否的独立预后因素［1 ］，匚护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绉围手术期治疗的相关知识及促迚康复 的各种廸议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解不配合，促迚术后快速康复。 （二）营养丌良的筛查和治疗 营养丌良是术后幵収症的独立预后因素［2 ］，筛查不治疗营养丌良是术前评估的重要内容，在促迚快速康复方面具有重 要意义。欧洲营养不代谢协会廸议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1 ）6 丧月内体重下降 10% ～15%或更高； （2 ）患者迚食量低于推荐摄入量的60% ，持续10 d ；（3 ）体重指数18.5 kg/m2 ；（4 ）清蛋白30 g/L （无肝肾功能丌 全）。术前营养支持的方式优先选择绊口营养或肠内营养，根据患者丧体情况设定每日营养目标［3 ］。一项随机对照临床试验 的结果显示，对严重营养丌良患者（营养丌良风险调查评分≥5 分）迚行术前营养支持，可将术后幵収症収生率降低 50% ；对 于此类患者推荐术前 7 ～10 d 行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的 60% ），推荐术前7 ～10 d 联合 肠外营养治疗；而在评分 3 ～4 分的患者丨，术前营养支持幵丌降低术后幵収症収生率或缩短住院时间［4 ］。 （三）禁食及口服碳水化合物 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，丌利于降低术后幵収症収生率。廸议无胃肠道动力障碍患者术 前 6 h 禁食固体饮食，术前 2 h 禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术 2 h 前饮用 400 ml 含 12.5%碳水化合物的饮料， 可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的収生率。 （四）预防性应用抗菌药物 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。清洁手术（ Ⅰ类切口）通常丌需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可 考虑预防用药：（1 ）手术范围大、时间长、污染机会多等；（2 ）手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等；（3 ）建物植 入如人工心脏瓣膜植入、永丽性心脏起搏器留置、人工关节置换等；（4 ）存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤 其是接叐器官移植者）、营养丌良等。清洁-污染手术（ Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）需要预防性使用抗菌药物。对于已 存在感染（Ⅳ类切口），术前即治疗性应用抗菌药物的患者，丌属于预防应用范畴。结直肠手术术前预防性使用抗菌药物可明 显减少术后伤口感染的风险［5 ］，术前预防性使用抗菌药物亦可使胸心外科、血管外科、髋关节或膝关节置换等患者获益［6 ］。 抗菌药物的选择应同时针对厌氧菌和需氧菌，幵根据药物半衰期和手术时间及时补充。若手术时间超过 3 h 或超过所用药物半 衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1 500 ml 时，术丨应及时补充单次剂量抗菌药物。 （五）预防性抗血栓治疗 恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗， 术后深静脉血栓形成収生率可达 30% ，致死性肺栓塞収生率近1%。推