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子宫内膜异位症发病机制、诊断及治疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 子宫内膜异位症的新定义 正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面，如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生长并且反复出血，引起症状，即称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症（EM）。 子宫内膜异位症的常见部位 卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱等处 盆腔外的子宫内膜异位症 约占盆腔子宫内膜异位症的1％～10％ 可在身体各个部位，但以肠道、泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等部位较多 我们将其认为是一种“良性癌” 遗传性疾病 炎症性疾病 免疫性疾病 病 因 学 种植学说 体腔上皮化生学说 遗传学说 免疫学说 医源性(直接移行) 内异症的发病 转移理论（Metastatic theory） 植入性 (Implantation) ---- 经血逆流种植 侵入性 (I n v a s i o n) ---- 内膜细胞经 血流及淋巴运送 转化理论（Metaplastic theory） 体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生 子宫内膜异位症的病因 经血的逆流和种植 经血的逆流是个颇为普遍的现象，达70-90%。 而EM的发病只在10-20%。 种植何以发生？ 也称种植并非罕见，又因何得以生长、出血，发生病变？ 经血倒流、种植要具备四个基本条件方可确立（4 must） 要突破“三道防线” 1 腹水 2 腹腔细胞—巨噬细胞、自然杀伤细胞 （NKC） 3 腹膜细胞外基质（ECM） “AAA”模式与“三部曲” A. Attachment: 黏 附 A. Aggression： 侵 袭 A. Angiogenesis： 血管形成 粘 附（Attachment） 粘附是异位内膜“入侵”盆腹腔及其它器官组织的第一步。 粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细胞间得以粘附。 粘附分子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。 粘 附 (2) 细胞间黏附因子-1（ICAM-1，CD54）是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋白的超家族。 在内膜异位症患者血清ICAM-1水平高于正常，且随期别而上升。 粘 附 (3) 钙粘蛋白（Cadherein）为同种细胞间之调节分子，其复合体E- Cadherein、N-Cadherein 可以抗侵袭，而其分子结构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中SE- Cadherein上升（内膜异位症者高于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获得了迁徙（转移）能力。 侵 袭（Aggression） 侵袭的发生需要细胞外基质（ECM）的降解和重建。 基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，EM患者之异位间质细胞中MMP2、MMP9表达增高，促进了种植侵袭。 血管形成（Angiogenesis） 血管形成使异位内膜种植后生长的必要条件。 血管内皮生长因子（VEGF）表达水平上升；血管形成抑制因子，血小板反应素（TSP-1）则水平下降。 它们在不同病变中表达不一，表明不同病变的血管活性不同；它们在内膜异位症患者和非内膜异位症对照组表达不一。 重要的发现是 (1) 内异症的在位内膜有强的粘附、侵袭和血管形成能力。 内异症的在位内膜之Cox-2表达亦高，增加侵袭、血管形成。 内异症的在位内膜之芳香化酶p450增加，促进雌激素合成和异位分泌。 EM在位内膜RANTES（Regulated on activation normal T cell expressed and secreted, 正常T淋巴细胞表达和分泌激活调节因子）表达强度 RANTES －－单核巨噬细胞游出，激活 （免疫异常，易发生粘连、血管形成）异位内膜受刺激－－RANTES 正反馈“链式反应” 重要的发现是 (3) 第一类序列与已知基因的同源性高于98%，可以认为即是代表该基因，有14个这样的克隆； 第二类序列在数据库里有高度同源的EST，其中有的与其同源EST完全相同，但所代表的基因的全序列尚未找到，这类的克隆有10个； 第三类有4个，是未在数据库中找到高同源的序列的克隆，可能代表新的基因。 是EM患者与非EM正常者在位内膜的根本差异； 是异位内膜与在位内膜之间的一种差异； 是不同人（即患者与非患者）经血逆流或经血内膜碎片是否“异地”粘附、侵袭、生长的关键； 是“源头治疗”的理论基础 是EM基因治疗的生物学依据。 重要的发现是 (4) SELDI-TOF-MS(表面增强激光解析离子。化飞行时间质谱技术)—内异症特异性蛋白指纹图谱。 27个差异蛋白质峰，内异症特异生物蛋白 支持“在位内膜决定论” 有望用于E