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临床路径病历书写与质控评估标准探讨 卫生部北京医院 赵学英 1 2 3 病案管理的院内利用 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。 国际疾病编码及手术操作编码在临床路径、重点学科评审、医院等级评审、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。 疾病与手术操作代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一。 病案数据信息的准确性制约了医院管理、医疗、教学、科研对病案资源的挖掘利用 4 病案资料的社会服务作用 用于社会基本保险 医疗保险机构付费使用 用于公检法 用于伤残鉴定 患者个人使用 其他需求调阅病案 医疗统计、配合医疗行业相关部门进行的流行病学调查、死因调查、妇幼部门的母婴保健检查、新生儿死亡调查 5 电子病案的应用价值 用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设和规划、医疗保险、远程会诊等 为提高医护人员的临床和科研水平服务 为完善患者的病情监测体系服务 为加强医院之间的交流合作服务 为提升医学院校的教学质量服务 6 病案质量监控 病案质量监控：包括病历环节质量监控与病案终末质量管理两部分。 病案内容质量管理：主要是通过病案书写质量检查，由质控医师从格式和医疗合理性等各方面进行监控。 病历环节质量监控： 1、针对运行病历中存在的问题反馈到医务处及医生 2、时间点要求计算机系统控制 7 病历书写质控评估标准 临床路径质控评估标准 临床路径病历质控示例 2011版医院评审标准对病历的相关要求 8 病历书写质控评估标准 9 病案质量监控的依据 《中华人民共和国执业医师法》 《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》 《病历书写基本规范（2010年） 》 《医疗机构病历管理规定》 《侵权责任法》 《医院评审标准（2011版）》 10 病案质量监控原则 严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 遵照临床操作规范 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对 病历书写的责任。 11 病案质控主要内容 住院病案首页 入院记录 首次病程记录 病程记录（三级医师查房记录、手术相关记录、抢救记录、会诊记录） 出院/死亡记录 各类知情同意书 12 病案质控主要方法 1、结构质控：单否项 2、内涵质控：内容及质量 常见的主要问题： 打印病历少手工签名 查房内容无内涵为流水记录 病历内容重复，甚至发生严重拷贝错误 有单否项 13 病案质控重点项目 1） 签字：是否有资质 分级手术是否具有资格 2）主诉、现病史能否导出第一诊断 3）病历特点是否突出，能否导出第一诊断 4）鉴别诊断围绕第一诊断 5）诊疗计划具体明确 6）有对病人病情评估 14 7）上级查房应有内容而不是首程的拷贝 8）抗生素治疗应有病程，如为限制性用药应有上级医师意见，时间与医嘱一致 9）输血病程应与输血单一致，有指征、输血品种及输血量、有无反应、输血后评估等 10）疑难讨论、死亡讨论应有讨论结果或最后综合意见 11）重要检查结果应分析，如危急值的处理及随诊记录，应有上级医师意见，时间与医嘱一致 15 病案质控重点项目 12）操作或手术应有知情同意书，麻醉评估表及安全部位核查表 13）抢救记录、死亡记录应记录准确时间，并注意时间与医嘱一致 14）会诊申请应有会诊目的，会诊意见应针对会诊目的 15）出院记录应有注意事项及指导病人继续治疗方案并满足再就诊需求 16）时间按病历书写规范完成，与医嘱一致 16 病案质控重点项目 临床路径质控评估标准 17 临床路径基本概念 临床路径是对某一个病种治疗过程中的医疗行为进行标准化，有时间顺序要求，有每日诊疗工作要求，有医嘱要求，在一定的时限内实现预期目标，从而规范医疗行为，达到既减少费用又保证医疗质量的目的。 进入路径标准举例： 慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）临床路径（ICD-10: J44.0/J44.1) 子宫肌瘤临床路径（ICD-10: D25)经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3: 68.39/68.49) 临床路径与病案书写质量监控原则 根据前卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）颁布的《病历书写基本规范》和《22个专业112个病种临床路径》制定临床路径病案书写质量监控标准 临床路径质量监控特点 紧密联系临床路径，既有共性又有特性。 根据临床路径的共同特点确定病案书写质量监控的一般标准。 根据每一个单病种临床路径的特殊性确定临床路径病历书写质量监控的特殊标准。 临床路径的主要内容 预期