外科休克病人护理专升本教学.pptVIP

辅助检查 影像学检查 后穹窿穿刺 血流动力学检测 1.中心静脉压CVP 2.肺毛细血管楔压PCWP 3.心排出量CO和心脏指数CI 处理原则： 尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍， 增强心肌功能 处理原则-1 1、一般紧急措施： ①立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 ②保持呼吸道通畅 ③采取休克体位——头及躯干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。 ④其他：注意保暖，尽量减少搬动。 2、补充血容量 抗休克最基本的措施 3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物： 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则-2 处理原则-3 6、改善微循环 DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用 健康评估 健康史 全身状况 心理-社会状况 1、全身状况：意识是反应休克的敏感指标。 生命体征可直接反应休克状态 外周循环状况 尿量 2、局部状况 3、辅助检查 常见护理诊断/问题 体液不足 与大量失血、失液有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态 改变有关 体温异常 与感染、组织关注不良有关 有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗有关 有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、 意识不清有关  护理措施 一、补充血容量 1、 专人护理 2 、迅速建立静脉通路：关键性措施 3 、合理补液 先晶后胶、先快后慢。 ★补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 CVP BP 原因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全/血容量相对过多 容量血管过度收缩 血容量不足/心功能不全 加快补液速度 适当补液 减慢补液速度强心药、纠酸 舒张血管 舒张血管 *补液试验 中心静脉压与补液的关系 4 、记录24h出入量以供参考 5 、观察病情变化，随时调整输液量及速度 护理措施 二 改善组织灌注： ★休克体位 方法：头及躯干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。 作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。 抗休克裤的应用 二 改善组织灌注 血管活性药物的应用 监测BP变化，及时调整输液速度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 ★血容量补足前提下方可使用扩血管药物。 三、保持呼吸道通畅 间歇给氧 鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰 必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 避免误吸、窒息 四、 调 节 体 温 密观体温变化 保暖：忌加温 库存血的复温 降温 五、 预防意外伤害六、预 防 感 染： 严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染 七、术后护理 1、观察生命体征、引流情况、记录尿量 2、预防切口感染 3、减轻疼痛 第二节 低血容量休克 失血性休克 创伤性休克 一、失血性休克 （hemorrhagic shock) 一、护理评估 （一）健康史 1、外伤失血 2、胃肠道出血 3、产科出血 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血 分期 休克代偿期 休克抑制期 神志 口渴 皮肤粘膜 脉搏 血压 周围 循环 尿量 失血量 （二）身心状况 分期 休克早期 休克期 神志 清楚 烦躁不安 口渴 明显 皮肤粘膜 苍白 发凉 脉搏 100次/分 有力 血压 血压正常 脉压缩小 周围 循环 正常 尿量 正常 失血量 800ml(20%) （二）身心状况 分期 休克早期 休克期 神志 清楚 烦躁不安 表情淡漠 迟钝 口渴 明显 很明显 皮肤粘膜 苍白 发凉 发绀，发冷 脉搏 100次/分 有力 100-120次/分 血压 血压正常