胰腺肿瘤诊治规范.pptVIP

手术切除率低，远期疗效不理想 美国：手术切除率 20％ 根治5年生存率 10％ 日本：手术切除率 25-30％ 根治5年生存率 9％ 现 状 提高胰腺癌手术疗效是当今胰腺外科的重点 胰腺癌病人生存曲线图 胰腺癌病人生存曲线图 胰腺癌诊治 胰腺癌的诊断与鉴别诊断 胰腺癌的治疗 胰腺癌相关的热点和难点问题 胰腺癌的诊断与鉴别诊断 1.高危人群 2.生物标记研究 3.影像学检查 6.胰腺癌分期 4.病理诊断 5.腹腔镜检查 （1）年龄40岁，上腹非特异性不适 （2）有胰腺癌家族史者 （3）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病 （4）慢性胰腺炎。目前认为慢性胰腺炎在小部分患者中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎 （5）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变 （6）患有家族性腺瘤息肉病者 （7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群 （8）胰腺癌的高危因素有长期吸烟，大量饮酒，长期接触有害化学物质等 DNA水平 RNA水平 蛋白质水平 癌基因/抑癌基因 K-ras C-erbB2 P53 端粒酶有望成为新的敏感 的肿瘤标记物 常用检查 B超、CT、MR、MRCP 新的影像学检查 胰管镜 胰管内超声 动态螺旋CT加三维重建 PET等 利用ERCP检查收集纯胰液，可刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测 术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检 超声内镜（首选）或CT引导下经皮细针穿刺活检 术中切割针（core biopsy）穿刺活检 不强求施行手术切除前必须获得恶性（阳性)的活检证据 但是新辅助化疗前应有组织学诊断 在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种有效的手段 可以发现CT遗漏的腹腔转移与肝脏转移情况 对于勉强可切除的病变或预后因素较差者（CA199显著升高、原发病灶大及胰体尾部癌等），建议在有条件的医院进行腹腔镜检查并附加分期 胰腺癌的治疗 治疗——术前可切除性评估 血管受侵分级标准(Loyer) A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔 F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 胰腺癌的治疗 治疗——术前可切除性评估 可以切除——头／体／尾部 ①无远处转移； ②腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整； ③肠系膜上静脉／门静脉通畅无浸润 可能切除——头／体部： ① 单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯； ② 肿瘤邻近肠系膜上动脉； ③ 肿瘤包绕胃十二指肠动脉； ④肿瘤单纯地包绕下腔静脉； ⑤ 肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅； ⑥ 结肠和结肠系膜侵犯。 可能切除—— 尾部： ① 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯； ② 手术前胰周淋巴结活检阳性。 不可切除—— 头部： ①远处转移(包括腹腔干和／或主动脉旁)； ② 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕； ③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞； ④主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕； ⑤ 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯。 不可切除——体部： ①远处转移(包括腹腔干和／或主动脉旁)； ② 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕； ③ 肠系膜上静脉/门静脉闭塞； ④ 腹主动脉侵犯。 不可切除——尾部： ①远处转移(包括腹腔干和／或主动脉旁)； ②肠系膜上动脉、腹腔干的包绕； ③ 肋骨、椎骨的侵犯。 根治性手术中合理的切除范围 胰头癌切除术： ① 清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织； ②清除肝门部软组织； ③在门静脉左侧断胰颈； ④ 切除胰钩； ⑤将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除； ⑥若肿瘤局部侵犯门静脉时，在保证切缘阴性的情况下， 则将门静脉切除一段，进行血管重建。 胰体尾癌切除术： 需切除胰体尾(约占80％左右的胰腺)、 脾脏、 腹腔动脉周围和肠系膜根部的淋巴结 腹主动脉前的淋巴、结缔组织 广泛的腹膜后淋巴结清扫： 淋巴结清扫作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。 目前没有循证医学证据显示，在标准的胰十二指肠切除基 础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期，因此， 区域性淋巴结清扫不作为胰十二指