C型脑梗病历全套记录整理版.docVIP

首次病程记录 2016-09-14 14:12:36 患者张泽球，男，68岁，因“反复头晕、右侧肢体无力3年余，加重伴胸痛3天”于2016-09-14入院。其病史特点如下： 1.老年男性，已婚 病程：3年余 2.临床表现：头晕伴双下肢乏力。因间断性头晕、无头痛，呈渐进性加重继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动，住院治疗后症状缓解好转出院。三天前无明显诱因上述症状加重伴阵发性胸前区疼痛，无放射痛约数分钟后缓解。门诊以脑梗塞后遗症收住入院 3.既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认药物食物过敏史，无输血史，无外伤史，无手术史 4.查体： T37℃ P70次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及肿大，脊柱生理弯曲存在，无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ级，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。生理反射存在，两侧膝反射不对称。余病理反射未引出四肢发育正常，无畸形，病理反射未引出。 5.辅查：生化：TG：2.6mm/L、CHO：6.47mm/L增高 TCD:脑供血正常 ，心电图：S-T改变考虑