病历书写基本规范医学演示课件.pptVIP

* 病历书写基本要求 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。 * 病历书写基本要求 入院记录 再次入院记录 24小时入出院记录 24小时死亡记录 入院后24小时内完成 入院后24小时内完成 出院后24小时内完成 死亡后24小时内完成 及时 * 病历书写基本要求 及时 首次病程记录 日常病程记录 入院后8小时内完成 入院后24小时内完成 危重 至少一天一次 病重至少两天一次 稳定至少三天一次 * 病历书写基本要求 首次病程记录 日常病程记录 主治查房记录 副主任、主任查房记录 入院后8小时内完成 入院后24小时内完成 入院后48小时内完成 入院后72小时内完成 及时 * 病历书写基本要求 转科记录 入科记录 手术记录 出院记录 出科前完成 入科后24小时内完成 术后24小时内术者书写 出院后24小时内完成 及时 * 病历书写基本要求 阶段小结 死亡记录 死亡讨论 抢救记录 住院时间较长，每月小结 死亡后24小时内完成，具体到分钟 死亡后1周内完成讨论并记录 及时书写，不能及时书写的，抢救结束后6小时内完成补记 及时 * 住院病历内容及书写要求 入院记录 病程记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 入院记录 输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 辅助检查报告单 入院记录 入院记录