病历书写医学演示课件.pptVIP

定性诊断 1、目的是确定疾病的病因 2、不同类型神经系统疾病有各自不同的演变 规律 3、根据病人主要症状体征的发展变化, 结合 神经系统检查辅助检查, 通常可对疾病 性质做出正确判断 * . 病 历 书 写 * . 病历的主要用途： 医疗文件 法律文件 * . 编写病历的基本要求： 内容要真实 格式要规范 描述要精练 用词要恰当 填写要全面 字迹要清晰 * . 入 院 记 录 姓名 ××× 性别 女 年龄 60岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 工人 病史叙述者 家属 入院日期 2014年09月01日 主诉：此次就诊的主要症状及持续时间（20字） 现病史：指本次疾病的发生?、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、尿便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。 * . 主 诉 头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时 现病史 缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部CT检