医疗安全事 件报告表.docVIP

PAGE PAGE 1 附件二： 医疗安全(不良)事件报告表 报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别：□ 男□ 女 4.病区 床号 病案号 5.临床诊断： 6.在场相关人员: B．不良事件情况 6．事件主要表现： 7．事件发生场所： ? 急诊 ? 门诊 ? 病区 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它: C．不良事件类别 ? 一般事件 ? 重大事件 ? 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 ? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 ? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 ? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作