临床吞咽能评估记录表.docVIP

PAGE PAGE 1 中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　 □胃食管反流性疾病　 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病__________________ _ □认知障碍 □手术史________________________ □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________