病历书写常见问题医学演示课件.pptVIP

出院记录要求： l、应当在患者出院后24小时内完成。 2、另页书写，一式两份。一份存于住院病历，一份存于门诊病历，以供复诊或随访时参考。 3、出院时情况应交代清楚，如出院时患者的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口、引流、或固定的石膏等。 4、出院医嘱要详细， 继续服用的药物要写清楚， 药名、剂量、用法等。出院后复查时间及注意事项要交代明白． * . 病历书写常见问题与持续改进 * . 在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面： 1、字迹潦草； 2、涂改； 3、空项； 4、填写不准确； 5、填写错误和填写不全 * . 首页填写常见的 问题： 1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。 如“车祸” ；“摔伤” ；“药物中毒 ” 2、抢救次数：病情平稳24小时 以上，再次出现危重情况需抢救， 可按第二次计算，病程、医嘱要相符。 3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。 4、诊断名称书写不规范 5、费别忽略；抗生素是否使用； * . 入院记录部分 时 限 入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 * . 入院记录书写要求： 1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。 2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。 * . 现 病 史 指