甲状腺外科的困惑和展望培训讲学.ppt

Head Neck 在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难 其中少数患者可能出现远处转移，影响预后 有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 Head Neck 理论依据 2 Head Neck 功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻 对生存质量影响不大。 Head Neck 理论依据 3 Head Neck 虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高 但其真正有临床意义的仅占15％ 可以长期观察。 Head Neck 不主张行颈清扫者 Head Neck 在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移 再次手术并不影响预后 也不增加手术危险性 Head Neck 理论依据 1 Head Neck 对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后 但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 Head Neck 理论依据 2 Head Neck 分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低 以血道转移为主 故可以不行选择性颈清扫。 Head Neck 理论依据 3 Head Neck 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科1985～2000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。 Head Neck 复旦大学肿瘤医院的观点 1 Head Neck 对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。 Head Neck 复旦大学肿瘤医院的观点 2 Head Neck 1 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。 Head Neck 理论依据： Head Neck 2 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。 3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。 Head Neck 理论依据： Head Neck 4 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。 Head Neck 理论依据： Head Neck 5 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率 6 可以做出更准确的临床分期 Head Neck 理论依据： Head Neck 至少行中央区淋巴结清扫术 单侧分化型甲状腺癌手术范围 至少行腺叶+峡部切除术 Head Neck 腔镜甲状腺癌手术 争议和展望 Head Neck 腔镜甲状腺癌手术现状 经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大 腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外） 腔镜下解剖特点的深入了解 高清视频影象的临床应用 机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展 　 Head Neck 腔镜甲状腺癌手术争议 不同入路的美容、微创意义的解读 无瘤原则 腔镜盲区如锁骨遮挡区、Ⅶ区淋巴结的清扫 腔镜下行侧颈清扫 　 Head Neck 腔镜甲状腺癌手术 选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的 分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访 总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。 Head Neck 困惑 3 同 位 素 治 疗 Head Neck 国内外对I131治疗 Hay指出：美国目前85%的I131治疗均是过度治疗 存在过于谨慎与过度治疗并存现象 只有出现远处转移 才行I131 只要甲状腺癌 即行I131 Head Neck 碘131治疗 DTC远处转移灶 清甲治疗 无法手术切除 颈部病灶 无争议 存有争议 无争议 Head Neck 131I清除术后剩余甲状腺组织——清甲 治疗转移的开始阶段 消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况 可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消融 消除隐匿病灶 残留甲状腺内 穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落后的种植。 Head Neck 清甲治疗指征——存在争议 1）中高危DTC，适龄患者 如存在远处转移 或 肉眼可见的甲状腺外侵犯； 原发肿瘤直径 4cm 2）原发肿瘤1-4cm 有淋巴结转移 高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞） 甲状腺内血管侵犯以及