2013年护理不良事 件案例成因分析年度报告.docVIP

PAGE PAGE 5 Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告 为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目 次数 比率 护理不良事件 项目 次数 比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床 8 25.8% 烫 伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针 刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2% 二、主要不良事件分析： （一）跌倒/坠床8例： 跌倒/坠床 护 士 患 者 跌倒 / 坠床 对患者评 入院宣教告 身体不适 估不到位 知不到位 陪护不到位 对跌倒重视 床无护栏 原因不够