老人入住综合评估表.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 老人入住综合评估表 2013年12月12日 老人入住综合评估表 第一部分：入住前调查 个人基本信息 姓 名 身份证号码 性 别 □男 □女 社保卡号 民族 汉 □回 满 □蒙 其他 文化程度 文盲 □小学 □初中 高中□大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 工人□农民 □干部□科技 教师□医务 □其他 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚□丧偶□离婚 户籍所在地 省 市 区/县 街区 楼 门 号 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无 □佛教 □道教 □回教 □基督教 □天主教 □其他 经济状况 退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其他收入 伤残津贴（档案编号： ） □其他补贴 居住状况 □独居 □与配偶共住 □与子女共住 □与其他亲属共住□ 与朋友共住 □与其他人共住（请注明） 住房类型 □产权房 □租赁房 □私房 □养老机构 □其他住宅 日常照料 ●老人需要帮助时(包括患病时)是否得到照料：□是□否 ●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他 医保信息 医保定点医院 所在地 定点医院 就医方式 □家庭病房 □医院（请注明名称） 医疗费支付途径 □医疗保险 □公费医疗 □自费 □其他 监护人姓名 与老人关系 监护人地址 省 市 区/县 街区 楼 门 号 邮编 住宅电话 移动电话 联系人姓名 家庭主要成员（在备注栏内以★显示主要联系人） 姓 名 年龄 性别 与老人关系 同住与否 联系电话 备注 存在现状（有：在□内划“√”） 序号 症 状 无 1—2次/周 ≧3次/周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □尿失禁 16 □便失禁 17 □便秘 其他 18 19 20 21 22 疾病史（有：在□内划“√”） 疾病 确诊日期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病情不稳定 □白内障 □青光眼 □失明 □耳聋 □高血压病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □慢性梗塞性肺病 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □肾病 □痛风 □前列腺增生 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □精神疾病 □癌症 □压疮 □一级 □二级 □三级 □四级 □跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史 其他 日常用药 药物过敏史：□无 □有（请注明 ） 日常用药记录 序号 药物名称 剂量 用 法 备 注 给药途径 给药时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 特殊照护项目 □鼻饲 □吸氧 □腹膜透析 □气管造痿 □胃造痿 □直肠造痿 □机械辅助呼吸 □留置导尿 □其他（请注明 ） 日常生活习惯 吸烟史 □是： 支/日× 年 次/日 支/日 □否: □已戒 年 饮酒史 □无 □有 戒酒: □无 □有 饮酒种类: □葡萄酒 □白酒 □啤酒 □黄酒 饮酒次数: 次/周 饮酒量: 毫升/次 饮食 食物过敏史 □无 □有(请注明: ) 日餐次数: 次/日 主食(米或面)食入量: 两/日 喜欢的食物: 不喜欢的食物: 禁忌食物 治疗饮食 低盐 □低蛋白 □低脂 □高热量 糖尿病 其他: 睡眠 习惯 午睡 □无 □偶尔 □经常 午睡 小时 每晚就寝时间 时 分 起床时间 时 分 每日实际睡眠 小时 卫生 习惯 口腔卫生 饭后漱: □经常 □不经常 刷牙: □清晨 □早上与睡前 □早餐后 □午餐后 □晚餐后 洗澡 春季: 次/周 夏季: 次/周 秋季: 次/周 冬季: 次/周 不洗澡原因: □不习惯 □无条件 □行动不便 活动 方式 行动状态 □自由行 □借助工具：□手杖 □助行器 □轮椅 □卧床：□完全卧床 □大部分实际卧床 娱乐 方式 看电视 □新闻 □电视剧 □体育栏目 □戏曲 □音乐 阅读书写 □阅览书报杂志 □书法绘画 聆