病历的完整性医学演示课件.pptVIP

不重视异常辅助检查结果 某患男性，因腹痛住院行胸部拍片检查发现主动脉弓膨大，但住院医师既未重视，也没请上级医师会诊。患者住院第五天突然死亡。尸检报告：夹层动脉瘤破裂。 有的患者化验单汇报，血钾很高，但是医生没有注意，继续静脉点滴含钾液体，造成病人死亡。 * . CT检查扫描不全面 患者摔伤后就诊于某门诊，医方未书写门诊病历。患者因腰疼伴双下肢疼痛再次就诊，CT检查仅扫描椎间隙，未扫描椎体，导致腰3椎体骨折漏诊，仅诊断腰间盘突出症。8个月后再次检查发现腰3椎体陈旧性压缩性骨折。 分析：医方漏诊未进行制动和避免负重，导致骨折移位加大，与患者腰痛存在一定因果关系。 医方承担一定责任，定位四级医疗事故。 * . 未履行告知义务 某双眼白内障患者，术前交代做右眼手术，术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改手术方案征得患方同意但没有签字，而且手术没有给患者带来视力好转，因此患者要求赔偿。（即便告知患方，没有签字也不能更改术前指定的手术方案，否则患方可以不承认院方告知了。） * . 病历的完整性与医疗纠纷的防范 * . 内容概述： 一、《病历书写基本规范》解读 （一）、病历基本要求变化 （二）、住院病历要求的变化-入院记录 （三）、住院病历要求的变化-病程记录 （四）、住院病历要求的变化-知情同意书 （五）、住院病历要求的变化-手术及麻醉记录 二、