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附件放射源诊疗技术和医用辐射机构校验许可申请表申请项目医疗机构盖章申请日期中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写表中负责人法人医疗机构是指法定代表人姓名非法人的医疗机构则填写主要负责人姓名凡文字后有者应当选择与申请内容相符的方框中打射线装置的主要参数是指射线机的电流和电压加速器线束能量等主要性能参数非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数最大等效年操作量最大
附件3
放射源诊疗技术和医用辐射机构
校验许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填 写 说 明
医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责
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