医疗文件的书写与保管-(精选·公开·课件).pptVIP

病案管理与护理文件的书写 医疗文件的重要性及书写和保管要求 医疗文件的书写 第一节 医疗文件的重要性及书写和保管要求 重要性： 反映了患病和治疗的全过程，为医疗、护理、教学、科研提供了重要资料，为病人再次入院的诊断、治疗提供依据 为疾病的调查、传染病的管理、流行病的研究提供原始资料 反映了医院的医疗、护理质量，是法律上的证明文件，医疗纠纷的判断依据 书写要求 及时、准确、完整、内容简明扼要、医学术语应用确切 字体清楚、端正，不得涂改和剪贴 眉栏、页码填写完整，记录者签全名 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应即使审查修改并签全名 仅使用红、兰钢笔 保管要求 住院期间 放于病案柜中，病人和家属未经护士同意不得翻阅，病案也不得擅自携出病区 必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失 出院或死亡后 整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管（不少于15年。原则上永久保存） 第二节 医疗文件的书写 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 体温单的书写 眉栏 日期 40~42℃之间 T、P、R、BP的绘制 物理降温 脉搏短绌 35℃以下 体重 24h出入液量统计 药物过敏实验结果 医嘱 医嘱：医生根据病人的需要，拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 （长期医嘱） 医嘱单的处理（备用医嘱） 医嘱单的处理（重整医嘱） 处理医嘱注意事项 医生签全名方有效，一般不执