医药-放射诊疗许可变更申请表.docVIP

PAGE 3 PAGE 1 ? ? ? ?放射诊疗许可变更申请表 ? ? ? ? ? 申请单位：（公章） ? ? 填表日期： 年 月 日 《放射诊疗许可变更申请表》填表说明 一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。 二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。 三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。 四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。 五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。 六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。 七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。 放射诊疗许可变更申请表 申请编号 一、基本情况 医疗机构名称 登记号 （医疗机构代码） 法定代表人 (或负责人) 联系人 电话 手机 许可证号 豫卫放证字（ ）第 号 许可证发证日期 申请变 更事由 年 月 日（单位公章） 二、申请变更事项 变更项目 原《放射诊疗许可证》项目 拟变更项目 医疗机构名称 法定代表人（或负责人） 地址 许可项目变更内容 □不变 □ 放射治疗 □核医学 □介入放射学 □X射线影像诊断 注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样 2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况 三、提交材料清单 1、□《医疗机构执业许可证》 2、□《放射诊疗许可证》正、副本 3、□ 上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议 4、□ 上级主管部门的任职证明或文件 5、□ 核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件 6、□ 放射防护评价报告 7、□ 新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称） 8、□ 涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件 变更“医疗机构名称”的提供材料1~3； 变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2，4； 变更“许可项目”的提供材料1~2，5~8； 变更“地址”的须重新申办放射许可。