医药-颈内静脉穿刺.docVIP

解剖： 颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形，颈内静脉到达此三角形顶部时位置转浅，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外渐移向靠内（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行到这里，与锁骨下静脉之间，为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。 穿刺入路： 颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。 1）前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈30°～40°角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。2）中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺（图6-78）。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入颈内静脉。 3）后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下1／3交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。 一般选择中路：不易误入颈动脉，也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。 多选择右侧颈内静脉：①距上腔静脉较近。 ②避免误伤胸导管。 ③右侧胸膜顶稍低于左侧。 ④右侧颈内静脉较直；而左侧较迂曲。 操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头低位，15°～30°，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入3～5cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。 颈内静毗邻解剖： 并发症及预防措施 1．气胸　无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。 2．血胸　在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3~5分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 3．液胸　无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 　　 ⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 　　 ⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 ⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。 4．空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流