医药-icu呼吸机相关性肺炎的护理-讲稿.pptVIP

呼吸机相关性肺炎的护理干预 ICU 机械通气 在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。 国外文献报道,VAP的发病率为9%~70%,病死率为50%~69%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%~3%。 国内：VAP的发病率为18%~60%,病死率为30%~60% 一、概 念 呼吸机相关性肺炎 (ventilatorassociatedpneumonia,VAP) 指 经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内而发生的新的肺实质感染 二、 VAP诊断标准 1.使用呼吸机48h后发病 2.与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征 3.和(或)条件之一者: 血白细胞10*109/L或4*109/L ; 体温37.5度,呼吸道有脓性分泌物; 发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体. 三、发病机制 部分防御机制受到损害和病原菌的侵入 1.基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低。 2.建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道。 3.各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植。 四、发生VAP的相关因素 1.呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌 的吸入 （1）机械通气时人工气道的建立 跨越了咽喉部这一重要的屏障,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能. （2）其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道 （3）气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性 聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,在气管导管气囊周围淤积!下漏,引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。 研究表明,在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。 气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸, 即使是带有套囊的气管切开导管也不能防止误吸, 低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。 四、发生VAP的相关因素  2. 误 吸 胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。 胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内pH2,基本处于无菌状态 ,当胃内pH4时,微生物即在胃内大量繁殖。 四、发生VAP的相关因素  3 .体位的影响 机械通气病人尽管保持适当的气囊内压,同样有发生误吸的危险 Drakulovic认为平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧的病人. 四、发生VAP的相关因素 4. 呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 冷凝液易受到细菌的污染 呼吸机管路与病人的呼吸道形成了 封闭式环路，机械通气数小时后在 接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度 可高达2*105cfu/mL; 下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内 。 四、发生VAP的相关因素 5.呼吸机管道更换周期的影响 在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路,更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性,就可能造成污染, Craven等对此进行了研究, 发现24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换高出了2.3倍。 最近研究：7日更换一次呼吸机管道。 四、发生VAP的相关因素  6.ICU环境和医护人员的手交叉感染 ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒进入下呼吸道和肺泡。应用机械通气的病人免疫功能多较低下,则易发生VAP。 手：医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;特别是机械通气病人需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。 多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 7.其 他 （1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管 （2）呼吸机附加设备：湿化器 （3）转动治疗：翻身床等 （4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用： 尤