常见的椎弓根钉置入技术讲座--祖启明.ppt

祖启明 椎弓根钉固定系统发展概况 应用范围越来越广 适应证越来越宽 各种椎弓根钉固定系统相继出现 脊柱三柱概念 双柱概念 首先由Holdswrth于1969年提出，意为前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带为前柱，椎后复合结构为后柱。 首先Denis于1983年提出，将Holdswrth的前柱中分为二，前纵韧带、前半椎体和前半椎间盘为前柱，后半椎体、后半椎间盘和后纵韧带为中柱。其后又分为McAfee和Ferguson修改。 三柱概念的意义 Denis三柱理论的提出，推动了对脊柱骨折稳定性的深刻认识，其对机械性和神经性不稳定的论述提示在关注伤后骨折情况的同时，也不能忽略晚期可能出现的并发症，对脊柱骨折的治疗具有重要的指导意义。 椎弓根的应用解剖 腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3 椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔，孔内有脊神经及血管通过。椎间孔内有脂肪较少且混有纤维组织，颈段几乎全是纤维组织，脂肪很少。 后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，称之为力核 椎弓根剖面呈椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处最为坚固，脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。 通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定 椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传递到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。 在腰段拧入椎弓根钉要宁上勿下、宁外勿内 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2~0.3cm 。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。 椎弓根钉置入3个基本步骤 首先是定位，其次是进钉的方向（定向），包括矢状位和水平位方向。最后是对椎弓根钉植入深度有一定要求。椎弓根钉不同于一般骨螺钉，基于椎弓根的解剖特性，植入螺钉必须位于三维空间中惟一的正确通道上，即按照正确的矢状面角及水平面角，沿着椎弓根的长轴穿过椎弓根这一狭小的骨性管道。正是这个惟一性导致了手术的操作难度。 腰椎椎弓根钉植入定位方法 1．Roy-Camille提出以下两条线的交点为进针点关节突关节间隙的延长线，水平线为横突平分线。 2．Weinstein建议定位点应避免损伤小关节突关节面，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为上关节突的外下角，称其为“上关节突的项部”。 3．王景臣等提出腰椎椎弓根定位点在乳突、副突及下关节突关节面外上缘连线形成的三角形顶角角分线中点处，此处与椎弓根长轴线重合或极其接近。 4．人字嵴顶点定位法。腰椎峡部有一隆起的纵嵴，称为峡部嵴；在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴，该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”。其汇合处，称为人字嵴顶点，二纵嵴之间的凹陷，称为人字嵴内凹。人字嵴恒定存在，变异少，其出现率为94.8%，只有少数（19%在L5）人字嵴在干燥标本上较浅和不明显，但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辨认并找出人字嵴顶点做为定位点。 临床应用表明 显露人字嵴只需只需将腰背肌剥离至关节外缘部位，不需过多显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊显露关节突关节面，对关节突关节影响较小，易于显露，手术操作较易。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中点，而且它不受关节突关节增生等退变因素的影响，即使在个别严重的关节突增生病例，去掉骨质增生的下关节突下部，仍可见到正常的人字嵴结构。峡部嵴由于无肌肉附着，所以它不发生退变。 人字嵴法椎弓根钉进钉注意事项 临床应用中在显露人字嵴内凹内脂肪组织时常可遇到出血，这就是位于其内的腰血管后内侧支破裂所致，此血管由横突间肌与峡部之间的间隙中穿出，此时用长尖镊挟住电凝即可达到止血目的。由于此处血管距腰神经较近，只有1cm左右，所以应将血管束提起电凝而不应把镊子尖深入横突间肌内，以免灼伤神经引起并发症。 5．乳副突间凹进钉标志点：找到乳突，从乳突根部外下缘沿皮质骨向外剥离，即清楚显露乳突、副突，乳副突间凹即为进钉标志点。从L1~L4非常容易辨认。但由于T11、T12乳突和副突均位于横突上，乳突和副突的形状、大小相似，其乳副突间的凹陷相对宽大且呈沟状，所以，进钉点应选择在两突间凹内缘线的中点平行内移3 mm即可。 对于L5应首先确认副突的明显存在，有副突可进钉乳副突间凹，无副突则进钉乳横凹，但置钉的下界不能低于乳突的下缘为宜。因各椎弓根