三级综合大型医院评审医疗质量管理解读.ppt

总 之： 病历质量是基础 科室文档是保障 现场提问、考核是关键 我们共同为医院 顺利通过“三乙”评审而努力！ * * * （八）质量与安全管理 7、科室能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。有实例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。 8、熟知十六项核心制度的内容并严格落实。 9、熟知本科室质量与安全管理的关键环节，掌握关键环节的管理标准与措施，并严格落实。 （八）质量与安全管理 评审标准 评审要点 支撑材料 4.5.7 科主任、护士长与其他具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入、激光治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 4.5.7.1 由科主任、护 士长与具备资 质的人员组成 质量与安全管 理小组，负责 本科室医疗质 量和安全管理。 【Ｃ】 1.由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.进行质量与安全管理培训与教育。 1、科室医疗质量与安全管理小组组成、职责 2、科室质量与安全管理管理工作记录本 3、规章制度、岗位职责等汇编 4、科室业务学习与培训记录本 【Ｂ】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 1、 科室质量与安全管理管理工作记录本 2、医院质量与安全检查反馈表及汇总分析报告 【Ａ】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 1、科室质量与安全管理管理工作记录本 2、医院督导反馈资料及分析 评审标准 评审要点 支撑材料 4.5.7.2 医院对科室有 明确的质量与 安全指标，医 院与科室定期 评价，有持续 改进的效果。 【Ｃ】 1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 1、科室有明确的质量与安全指标 2、定期（每季度）指标分析报告，用趋势图等。 【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立 本科室的质量与安全指标并定期分析，对有 针对性的改进措施。 1、科室质量与安全指标每月完成情况，定期评价分析、改进措施 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 各项质量与安全指标呈正向变化趋势图表 （八）质量与安全管理 （九）“危急值”管理 1、有“危急值”管理制度与工作流程。 2、医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4、有“危急值”报告制度与工作流程。 5、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容。 6、相关人员能够有效识别和确认“危急值”。 7、接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 8、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 （九）危急值报告 评审标准 评审要点 支撑材料 3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3．2．3．1 有危急值报告制度与处置流程。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 1、“危急值”报告管理制度及流程 2、危急值报告及处置记录本 3.1危急值报告及处置记录本 3.2病程记录体现或有处理医嘱 4、培训记录本；现场提问 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 1.1医疗质量与安全管理检查反馈表 1.2 总结分析报告 2、信息系统提示 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 危机值管理专项检查总结分析 （九）危急值报告 评审标准 评审要点 支撑材料 3．6．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理