焦虑临床诊治的方案.docVIP

焦虑临床诊治的方案 　　焦虑的病因与发病机制 　　 　　焦虑的病因尚无明确的定论，已认识到发病与社会心理因素、遗传因素、发育因素、人格因素、个体神经因素、生化因素、内分泌因素、药物因素有密切关系。精神分析学派认为焦虑的产生源于本能欲望与现实、个体与社会、人与人之间的矛盾冲突，当冲突无法解决时，便会产生焦虑。有些焦虑症患者个体从童年起就比别人胆怯、易紧张、自信心不足，发生焦虑的倾向特别显著，并且家族患病率、双生子患病率较高，可能与遗传、家庭环境因素有密切关系。现在研究，生活节奏加快、竞争激烈、居住拥挤、噪音、环境污染、人际关系矛盾复杂等，使人们长期处于烦闷、紧张、兴奋、焦虑、抑郁、不安等状态下，易于出现焦虑症。另外生活事件增多、社会支持不足，个体预见、应付紧张事件的能力降低，易感到“孤立无援”，可引发或加重焦虑。心理社会因素之所以致病，是由于个体处在急性或慢性的心理应激状态，刺激超过了可能耐受的强度，应付机制失败，机体功能状态降低，正常的心理生理反应，向病理的心理生理障碍过渡，从而形成病态的焦虑。 　　焦虑是心因性疾病，存在着心身两方面的病理过程。弗洛伊德的潜意识冲突论、行为学派的不良行为习得论、认知学派的非理性信念论、生理学派的器质性疾病论等，都从某一角度强调了生物、心理、社会因素的发病作用。临床上，焦虑症状的医学原因涉及人体多系统、多器官、多病种。许多躯体疾病可以表现有焦虑症状，甚至是首发症状或主要症状。大部分躯体疾病、精神疾病均可引起焦虑，而焦虑也可躯体化。焦虑与躯体性疾病、精神疾病间存在着相互作用、相互影响的复杂关系。 　　 　　诊断 　　 　　正确的诊断基于对病史、症状、体征的全面掌握，采集焦虑的临床资料，应注意：①详细了解病人的主观感受：焦虑和担心的症状是否与坐立不安、容易疲劳、难以集中注意力、易激惹、肌肉紧张、睡眠问题合并存在。②详细观察了解病人的外表、行为、语言、思维内容、智力功能、对疾病的认识、判断力、社会适应功能情况。③伴发躯体疾病的情况：收集区分躯体疾病焦虑、精神疾病焦虑、原发性焦虑症的资料。④选择适用的量表评定焦虑，根据评定结果，参考常模值、焦虑水平的界值，了解患者焦虑的程度或做出辅助性诊断。 　　对焦虑症状做出正确的诊断，建立在全面掌握相关躯体疾病和焦虑诊断标准的基础上实现的(限于篇幅，本文不详述相关标准)。综合医院的临床医师，在认识焦虑症状的基础上区分正常焦虑和病态焦虑，确定焦虑症状有无临床意义，从以下几点把握：①症状严重，痛苦水平超出了其承受能力，寻求解除的办法，需要求助或就诊。②影响了患者正常的生活、学习和工作，如影响了日常生活的应酬、正常功能的发挥；或出现特殊的回避、退缩等行为。③影响了患者躯体疾病的治疗和康复。④主动要求服药，或其他方法试图减轻焦虑症状。符合上述特征之一，即可认为有临床意义。可采用适宜的焦虑量表进行评定或做进一步的检查、诊断。 　　 　　中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD－3)对广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的诊断标准如下。 　　广泛性焦虑　指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。①症状标准：符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：a.经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；b.自主神经症状或运动性不安。②严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：符合症状标准至少已6个月。④排除标准：a.排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑：b.排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 　　 　　惊恐障碍　是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。①症状标准：符合神经症的诊断标准。惊恐发作需符合以下4项：a.发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；b.在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；c.发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验：d.发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。②严重标准：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。③病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。④排除标准：a.排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；b.排除躯体疾病