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门诊病历书写 基本规范培训 一、病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。 二、病历的作用 1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； ３. 是临床教学的最生动的“教材”； ４. 是临床科学研究的主要素材； ５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； ６. 是医疗保险赔偿的主要依据。 三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 内容的真实来源于: 认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观而真实的记录; 正确而科学的判断分析。 病历书写时间： 要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 记录方法：2006-10-05，17；20（24h制和国际记录方式） （二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。 （三）描述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土 语; 3.语句精炼、准确、通顺。 4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 即：文笔精炼，术语准确 （四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定 外文缩写——世界惯例 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。 各级医师均应清晰签署全名，以示负责。 某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。 （五）审阅要严格，修改要规范 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72ｈ内完成。 签名方式: 2.错字处理正确。 禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写： 每页修改3～5处或一处修改过多时。 （六）增强法律意识，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。 四、门诊（急诊）病历 病历书写中常见错误 一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、记录不及时 五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等 五、中医门诊病历书写规范 姓名：　　　性别：　　　年龄： 科别：　　　＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病历要求填写） 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。 实验室检查及特殊检查结果。 辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。 治法：根据辨证写出指导用药的理法。 中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样。 药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量 “g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。 2、中成药 3、非药物疗法 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议等。 医师签名（盖章）：×××初诊记录 谢谢!