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体检中心体检表 编号： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 民族 婚否 身份证号 联系电话 请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。 一、既往病史 恶性肿瘤: 有□无□ 高血压：有□无□ 脑中风：有□无□ 胆结石：有□无□ 慢性肾衰竭： 有□无□ 肺结核：有□无□ 颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□ 病毒性乙型肝炎：有□无□ 脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□ 肾结石：有□无□ 冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有□无□ 其他重要既往病史（包括传染病史）：有□无□ 二、药物过敏史：有□无□ 三、手术史、外伤史：有□无□ 四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□ 五、传染病接触史：有□无□ 六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有□无□ 内 科 身 高 体 重 血压 mmHg 签名： 呼吸系统 肝 脾 其 他 外 科 浅表淋巴结 脊 柱 签名： 四 肢 关 节 皮 肤 甲状腺 其 他 眼 科 裸眼视力 左 右 签名： 矫正视力 色 觉 结膜、角膜、晶体 其 他 五 官 科 听 力 左 右 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 妇 科 外 阴 签名： 内 阴 宫 颈 口腔科 粘 膜 签名： 牙及牙龈 舌 心 电 图 签名： 放 射 线 胸腔透视□ 签名： 彩 超 肝□胆□脾□胰□双肾□ 男 前列腺□ 膀胱□ 签名： 女 子 宫□ 附件□ 甲状腺彩超 签名： 乳 透 签名： 电子阴道镜 签名： 彩色经颅多普勒 签名： 骨密度检测 签名： 肺功能检测 签名： 心血管检测 签名： 生化检查 大生化□ 血常规□ 尿常规□ 微量元素□ 过敏原□ 肿瘤标志物□ 甲胎蛋白□ 癌胚抗原□ 乙肝五项□ 签名： 其他 核磁共振 签名： 其他检查 血栓定位检测□ 幽门螺杆菌□ 签名： 体检须知： 一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响体检结果。 二、检查前一天晚上8时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。 三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。 四、一般先做需空腹进行的项目(如：抽血、肝胆B超)，然后进食早餐，再完成其他项目的检查。 五、女性妇科B超及男性前列腺B超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。 六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。 七、做X线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部X光给阅片带来误诊。 健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。 八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。 九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。 十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。