2013年贫困地区儿童营养改善项目方案-三江.DOC

PAGE \* MERGEFORMAT 6 PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - 附件1: 三江县计划生育免费技术服务 申请审批表 编号： 姓名 性别 年龄 民族 户籍 县（区） 乡 村 组 身份证号 配偶姓名 家庭人口数 （人） 家庭住址 县（区） 乡 村 组 联系电话 申请理由：符合下列对象请在相应框里打√ □1.本市农村人口和无用工单位的城镇居民履行计划生育的已婚育龄夫妇。 □2.未采取长效节育措施而造成意外妊娠的农村育龄妇女。 □3.农村人口中流入地接受避孕节育技术服务人员。 □4.未列入参加本市城镇职工基本医疗保险范围的本户籍已婚人员。 □5.外来从业人员在本市居住六个月以上的外省市已婚农村群众。 申请免费项目：请在相应框里打√ 孕情检测 □ 环情检测 □ 放置宫内节育器术 □ 取出宫内节育器术 □ 人工终止妊娠术 □ 输卵管结扎术 □ 输精管结扎术□ 计划生育手术并发症诊治 □ 输卵管复通术 □ 输精管复通术 □ 申请人签字_________ 年 月 日 乡、镇计划生育办公室： 签字 盖章 年 月 日 附件2: 三江县计划生育免费技术服务介绍信 存根 （医院、卫生院） NO： 兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您（院）免费接受（孕情检测、环情检测、避孕针注射、放置宫内节育器术、取出宫内节育器术、人工终止妊娠术、输卵管结扎术、输精管结扎术、计划生育手术并发症诊治费、输卵管复通术、输精管复通术）服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩、三孩及以上 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 乡（镇）计划生育办公室 年 月 日 ┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅ 三江县计划生育免费技术服务介绍信 （医院、卫生院） NO： 兹介绍我村 同志于 年 月 日前到您（院）免费接受（孕情检测、环情检测、避孕针注射、放置宫内节育器术、取出宫内节育器术、人工终止妊娠术、输卵管结扎术、输精管结扎术、计划生育手术并发症诊治费、输卵管复通术、输精管复通术）服务，请接洽。 服务对象的身份证号码： 服务对象生育状况：一孩、二孩、三孩及以上 接受避孕节育服务原因：生育后、脱环、带环怀孕、结扎失败、其他避孕措施失败 乡（镇）计划生育办公室 年 月 日 附件3: 三江县计划生育免费技术服务费用减免三联单 医疗保健机构： No：0000001 姓名 性别 身份证号码 户籍所在地 市 县（城区） 乡镇 村（社区） 现居住地址 市 县（城区） 乡镇 村（社区） 接受免费计划生育技术服务项目：孕情检测 □ 环情检测 □避孕针注射□放置宫内节育器术 □ 取出宫内节育器术 □ 人工终止妊娠术 □ 输卵管结扎术 □ 输精管结扎术□ 计划生育手术并发症诊治□ 输卵管复通术□ 输精管复通术□ 手术总费用 元 计生局补助金额 元 个人支付金额 元 医疗保健机构（签字、盖章） 年 月 日 接受免费计划生育服务对象签名： 年 月 日 经办人：