常见的2013呼吸-重症肺炎抗菌药物经验治疗.ppt

重症肺炎抗菌药物 经验治疗 主要内容 1. 细菌耐药危机 2. 重症肺炎抗菌药物经验治疗 3. 比阿培南优化治疗 4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择 从“速成鸡”看抗菌药滥用 抗生素滥用是最大“危鸡”。 抗生素作为促生长剂滥用于养殖业，其中中国90%，美国70%用于非治疗。 马越，中国抗生素杂志，2008（9）：519-523 养殖业 抗生素滥用 食物 土壤 水源、空气 转化 转导 结合 转座子 细菌耐药性的传播方式 斯崇文，感染病学，2004：1427-1428. 2011年，WHO世界卫生日主题 抗菌素耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用 “超级细菌”不断出现 细菌耐药性成为全球性公共卫生问题 VRE 万古霉素耐药肠球菌 碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌 泛耐药革兰阴性菌(NDM-1,KPC-2) 抗菌药物管理办法正式出台 抗生素合理使用管理之路 《抗菌药物管理办法》的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础 2004年10月9日，卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》 2011年4月和8月分别进行《抗菌药物管理办法》意见征询 2011年开始《抗菌药物专项整治活动》 2012年继续《抗菌药物专项整治活动》 2012年4月24日卫生部颁布《关于抗菌药物管理办法》 加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(限定日剂量 )以下 2011-2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 主要内容 1. 细菌耐药危机 2. 重症肺炎及抗菌治疗策略 3. 比阿培南优化治疗 4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择 肺炎分类 斯崇文，感染病学，2004：1427-1428. Am J Public Health. 2000;90:223–229 Ewig et al. Thorax 2009;64:1092 成人CAP的死亡率仍较高 18-19 年龄分层 不同年龄分层患者CAP住院患者死亡率比较 死亡率 年龄 不同住院类型患者死亡率有很大差异 CHEST 2008; 133:610–617 死亡率 % P0.001 P0.001 延迟收治入ICU，增加重症CAP患者死亡率 EICUA---早期收治入ICU(直接或2天内） LICUA---延迟收治入ICU(2天） Marcos I. Restrepo , CHEST 2010; 137(3):552–557 % % 如何判断肺炎的严重程度？ 能否依据死亡风险对患者进行分级？ 临床面临的挑战 重症CAP诊断标准—美国 IDSA/ATS 2007指南关于重症社区获得性肺炎标准 次要指标 呼吸频率≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多叶浸润病变 意识障碍/定向障碍 尿毒症（尿素氮≥20mg/dl） 白细胞减少（白细胞计数4000/mm3） 血小板减少（血小板计数100000/mm3） 低体温（核心体温36℃) 需紧急补液扩容的低血压 主要指标 机械性呼吸机辅助通气 需扩血管治疗的感染性休克 符合一项主要指标或3项次要标准即可诊断为重症CAP IDSA/ATS: Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72 中华医学会呼吸病分会，中国结核与呼吸杂志，2006，10：651-655 中国 2005指南关于重症社区获得性肺炎标准 编号 体征 1 意识障碍 2 呼吸频率≥30次/分 3 Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300 4 动脉收缩压90mmHg 5 并发脓毒性休克 6 X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 7 少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足１项或以上者可诊断为重症肺炎 重症CAP诊断标准—中国 1. 同CAP 2. 晚发性HAP（入院5天、机械通气4天） 3. 存在高危因素者 重症HAP诊断标准 IDSA/ATS 2004年指南强调MDR风险，未提及重症诊断标准。 中国标准 中华医学会呼吸病分会，现代实用医学，2002，3：160-161 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 修正ATS标准 肺炎严重度指数（PSI）