老年人心理需求调查问卷设计.docVIP

PAGE PAGE 2 小区名__________ 门牌号_____ 姓氏____ _ 问卷编号_____ 调查员________ ××市××区老年人心理需求调查问卷 亲爱的爷爷奶奶： 您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××单位的调查员。本次调查是由××单位调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。 感谢您的参与！??? ?衷心谢谢您的支持与合作！ ××单位 2018年1月 填写说明 （本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。 2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____ 处填上适当的内容。3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”。4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。” 单位地址： 联系电话： 关于××市××区老年人心理需求问卷调查 1、您的性别是：①男 ②女 2、您的年龄是：__________ 3、您的居住方式: ①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住 4、您的文化程度: ① 不识字 ②私塾 ③小学 ④初中 ⑤中专/高中 = 6 \* GB3 ⑥大专以上 5、您（以前）的职业是: （多选题） ①农民 ?? ?②企业职工 ??③教职工 ④医疗系统从业人员 ??? ⑤政府机关人员 ?⑥个体户 ?⑦军人 ⑧无业人员 ⑨其他（请注明）___________ 6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？ ①退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属 ⑤自己劳动或工作 = 6 \* GB3 ⑥当地政府或社团救助 = 7 \* GB3 ⑦社会福利 = 8 \* GB3 ⑧其他（请注明）____________ 7、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难 8、您目前生活自理的能力： ①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样? ①非常健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不大健康 ⑤很不健康 10、如果您生病了怎么办？ ①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所 ③只是在家吃点药 ④只能听之任之 11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题） ①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤(老）同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去 12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是: ①非常满意 ?②比较满意 ??③不满意 ?④非常不满意 ⑤不知道 13、您们家庭成员之间的感情如何? ①非常和睦，其乐融融 ?②比较和睦 ③一般 ?④不太好 ?⑤很不好 14、您对社区的环境满意吗？ ①非常满意 ②比较满意 ③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心 15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加 活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”） 活动场所 有 没有 不知道 参加情况 从不参加 偶尔参加 经常参加 ? 社区老年活动室 ? ? ? ? 老年学会、协会 ? ? ? ? ? 老干部活动中心 ? ? ? 运动健身场地 ? ? ? 公园 ? ? ? 16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”） 主要活动方式 经常 偶尔 从不 1.电脑上网 ? ? ? 2.看电视 ? ? ? 3.听广播 ? ? ? 4.看书看报 ? ? ? 5.外出听戏 ? ? ? 6.下棋打牌 ? ? ? 7.文艺活动 ? ? ? 8.栽花种草 ? ? ? 9.逛商店 ? ? ? 10.外出旅游 ? ? ? 11.文学创作 ? ? ? 12.书法、绘画、摄影 ? ? ? 13.其他 ? ? ? 17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？ ①非常同意 ?②比较同意 ?③不同意 ④非常不同意 ⑤不关心 18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“√”